SPP Dinas Kesehatan Kab Jombang Tahun 2019

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
Karunia dan limpahan Rahmad-Nya penyusunan Standar Pelayanan Publik (SPP)
Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang Tahun 2019 dapat diselesaikan.
Penyusunan Standar Pelayanan Publik ini sebagai upaya untuk memberikan

pedoman pelayanan dan kepastian pada masyarakat tentang jenis pelayanan apa saja
yang dapat diperoleh di Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang.
Penyusunan Standar Pelayanan Publik Dinas Kesehatan Tahun 2019 ini

mengacu pada Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik.
Sebagai tindak lanjut pelaksanaan Undang– Undang Pelayanan Publik tersebut, maka
ditetapkan Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang PelayananPublik dan diterbitkannya Peraturan
Menteri PAN dan RB Nomor 36 Tahun 2012 tentang Petunjuk Teknis Penyusunan,
Penetapan, dan Penerapan Standar Pelayanan Publik.
Prinsip-prinsip dalam Penyusunan Standar Pelayanan ini antara lain :

Sederhana, Partisipatif, Akuntabel, Berkelanjutan, Transparansi, dan Berkeadilan.
Semoga Standar Pelayanan Publik Dinas Kesehatan tahun 2019 ini dapat
bermanfaat dan menjadi pedoman bagi petugas di Dinas Kesehatan sebagai SKPD
penyedia layanan maupun bagi pengguna layanan.
Jombang, 20 November 2019

KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JOMBANG
drg. SUBANDRIYAH, M.KP

Pembina Utama Muda
NIP. 19640316 198903 2 013
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR......................................................................................................... i
DAFTAR ISI ..................................................................................................................... i
LAMPIRAN 1. KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN ………………………………
BAB I PENDAHULUAN .............................................................................................. 1
A. Latar Belakang ............................................................................................. 1
B. Tujuan Dan Sasaran .................................................................................... 1
C. Ruang Lingkup ............................................................................................. 2
BAB II PENGERTIAN DAN PRINSIP PENYUSUNAN STANDAR PELAYANAN ........ 3
A. Pengertian .................................................................................................... 3
B. Prinsip-Prinsip .............................................................................................. 3
C. Visi, Misi, dan Motto ..................................................................................... 4
BAB III PENYUSUNAN, PENETAPAN, DAN PELAYANAN STANDAR PELAYANAN . 6
A. Penyusunan Rancangan Standar Pelayanan............................................... 6
B. Penetapan Standar Pelayanan .................................................................... 7
C. Penerapan Standar Pelayanan .................................................................... 7
D. Pemantauan Dan Evaluasi ........................................................................... 8
E. Komponen Standar Pelayanan .................................................................... 8
F. Jenis Pelayanan ......................................................................................... 11
1. Seksi Kesehatan Lingkungan ................................................................. 11
2. Seksi Farmasi dan Perbekalan Kesehatan ............................................ 16
3. Seksi Sumber Daya Kesehatan.............................................................. 50
4. Seksi Surveilans Epidemiologi dan Kesehatan Khusus ......................... 66
5. Seksi Pengendalian dan Pemberantasan Penyakit ................................ 75
6. Seksi Pelayanan Kesehatan................................................................... 83
7. Seksi Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular dan
Kesehatan Jiwa .................................................................................... 142
LAMPIRAN II. MAKLUMAT PELAYANAN………………………………………………..144
LAMPIRAN III. BERITA ACARA PEMBAHASAN STANDAR PELAYANAN..….…….145
i
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
JL. K.H. Wahid Hasyim No.131 Jombang. Kode Pos : 61411
TELP. (0321) 866197 Fax. (0321) 866197
Email : dinkesjombang@yahoo.com
Website : www.jombangkab.go.id
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN JOMBANG

NOMOR : 188.4 / 111215.1 / 415.17 / 2019
TENTANG
STANDAR PELAYANAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN JOMBANG
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN JOMBANG
Menimbang : a. bahwa dalam rangka mewujudkan penyelenggaran pelayanan publik

sesuai dengan asas penyelenggaraan pemerintahan yang baik, dan
guna mewujudkan kepastian hak dan kewajiban berbagai pihak yang
terkait dengan penyelenggaraan pelayanan setiap penyelenggara
pelayanan publik wajib menetapkan standar pelayanan;
b. bahwa untuk memberikan acuan dalam penialian ukuran kinerja dan
kualitas penyelenggaraan pelayanan dimaksud huruf a, maka perlu
ditetapkan standar pelayanan untuk jenis pelayanan di lingkup Dinas
Kesehatan Kabupaten Jombang dengan Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Jombang.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
2. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah
(Lembaran negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
3. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi
Pemerintahan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 292, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5601);
4. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 8 Tahun 2016
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten
Jombang (Lembaran Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2016
Nomor 8 / D) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah
Kabupaten Jombang Nomor 11 tahun 2018 tentang Perubahan atas
Peraturan Daerah Nomor 8 tahun 2016 tentang Pembentukan
Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Jombang (Lembaran Daerah
Kabupaten Jombang Tahun 2018 Nomor 11 / D);
i
5. Peraturan Bupati Jombang Nomor 44 Tahun 2017 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Pelayanan Publik di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Jombang (Berita Daerah Kabupaten Jombang Tahun
2017 Nomor 44/E);
6. Peraturan Bupati Jombang Nomor 24 Tahun 2016 tentang
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas Pokok dan Fungsi Serta
tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Standar Pelayanan Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Standar Pelayanan Publik, sebagaimana dalam Diktum KESATU
meliputi :
a. Jenis Pelayanan;
b. Prosedur;
c. Waktu Pelayanan;
d. Biaya/Tarif;
e. Produk;
f. Pengelolaan pengaduan.
KETIGA : Standar Pelayanan sebagaimana terlampir dalam lampiran
Keputusan ini wajib dilaksanakan oleh penyelenggara/pelaksana dan
sebagai acuan dalam penilaian kinerja pelayanan oleh pimpinan
penyelenggara, aparat pengawasan, dan masyarakat dalam
penyelenggaraan pelayanan publik.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 20 November 2019

KABUPATEN JOMBANG

Pembina Utama Muda
NIP. 19640316 198903 2 013
ii
Lampiran : Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Jombang
Nomor : 188.4/111215.1/415.17/2019
Tanggal : 20 November 2019
STANDAR PELAYANAN PUBLIK

DINAS KESEHATAN KABUPATEN JOMBANG
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Sebagaimana diamanatkan Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik, bahwa setiap penyelenggaraan pelayanan publik, baik yang
memberikan pelaynanan pada masyarakat secara langsung wajib menyusun,
menetapkan, dan menerapkan Standar Pelayanan untuk setiap jenis pelayanan
sebagai tolok ukur dalam setiap jenis pelayanan di lingkungan masing-masing.
Sebagai tindak lanjut pelaksanaan Undang– Undang Pelayanan Publik
tersebut, maka ditetapkan Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang PelayananPublik
dan diterbitkannya Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 36 Tahun 2012 tentang
Petunjuk Teknis Penyusunan, Penetapan, dan Penerapan Standar Pelayanan
Publik
Pelayanan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang merupakan salah
satu pelayanan Publik yang menjadike butuhan dasar bagi masyarakat dan sangat
mendesak untuk ditingkatkan baik mutu maupun aksesnya. Pedoman ini
diterbitkan dengan harapan dapat menjadi acuan bagi Dinas Kesehatan
Kabupaten Jombang agar dapat memberikan pelayanan terbaik bagi masyarakat
dan terdapat keseragaman standar pelayanan di seluruh Unit Layanan Dinas
B. TUJUAN DAN SASARAN

1. Tujuan ditetapkannya Pedoman Standar Pelayanan pada OPD Dinas
Kesehatan Kabuapten Jombang adalah untuk memberikan kepastian,
meningkatkan kualitas dan kinerja pelayanan sesuai kebutuhan masyarakat
dan selaras dengan kemanpuan penyelenggara sehingga mendapat
kepercayaan masyarakat.
1
2. Sasaran Pedoman Standar Pelayanan pada OPD Dinas Kesehatan
Kabupaten Jombang adalah seluruh unit layanan (seksi dan Sub Bagian) di
lingkup Dinas Kesehatan mampu menyusun, menetapkan, dan menerapkan
Standar Pelayanan Publik dengan baik dan konsisten.
C. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup Pedoman Standar Pelayanan ini meliputi : Penyusunan,
Petepatan, dan Penerapan Standar Pelayanan pada OPD Dinas Kesehatan
dengan Amanat Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tentang
Pelayanan Publik dan diterbitkannya Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor
36 Tahun 2012 tentang Petunjuk Teknis Penyusunan, Penetapan, dan
Penerapan Standar Pelayanan Publik dan Standar Undang-Undang Nomor 28
Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas
Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (Lembaran Daerah Negara Republik
Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia 3851)
2
BAB II
PENGERTIAN DAN PRINSIP PENYUSUNAN
STANDAR PELAYANAN
A. PENGERTIAN
1. Pelayanan dasar kepada masyarakat adalah jenis pelayanan publik yang paling
mendasar yang merupakan fungsi Pemerintah dalam memberikan dan mengurus
keperluan kebutuhan dasar masyarakat untuk meningkatkan taraf kesejahteraan
masyarakat
2. Standar adalah nilai tertentu yang telah ditetapkan berkaitan dengan sesuatu
yang harus dicapai.
3. Standar pelayanan adalah tolak ukur yang dipergunakan sebagai pedoman
penyelenggaraan pelayanandan acuan penilaian kualitas pelayanan
sebagaikewajiban dan janji penyelenggara kepada masyarakat dalam rangka
pelayanan yang berkualitas, cepat, mudah, terjangkau dan terukur.
4. Penyelenggara pelayanan publik yang selanjutnya disebut penyelenggara
Negara, korporasi, Lembaga independen yang dibentuk berdasarkan undang-
undang untuk kegiatan pelayanan publik.
5. Organisasi penyelenggara pelayanan publik yang selanjutnya disebut organisasi
penyelenggara adalah satuan kerjapenyelenggara pelayanan publik yang berada
dilingkungan institusi penyelenggara Negara, Korporasi , Lembaga Independen
yang dibentuk berdasarkan undang-undang untuk kegiatan pelayanan publik, dan
badan hukum lain yang dibentuk semata mata untuk kegiatan layanan publik
6. Maklumat Pelayanan adalah pernyataan tertulis yang berisi keseluruhan rincian
kewajibandan janji yang terdapat dalam Standar Pelayanan.
7. Masyarakat adalah seluruh pihak, baik Warga Negara maupun penduduk
sebagai orang perseorangan, kelompok, maupun badan hukum yung
berkedudukan sebagai penerima manfaat pelayanan publik, baik secara
langsung maupun tidak langsung
B. Prinsip-Prinsip
Prinsip dalam penyusunan dan penerapan Standar Pelayanan adalah :
1. Sederhana : mudah dimengerti, mudah diikuti, mudah

dilaksanakan dan mudah diterapkan;
2. Partisipatif : melibatkan masyarakat dan pihak terkait dalam

membahas bersama dan untuk mendapat
keselarasan atas dasar komitmen atau hasil
3
kesepakatan;
3 Akuntabel : dapat dilaksanakan dan dipertanggungjawabkan
pada pihak yang berkepentingan;
4. Berkelanjutan : standar pelayanan terus diperbaiki dalam rangka

meningkatkan kualitas dan inovasi pelayanan;
5. Transparansi : standar pelayanan harus mudah diakses oleh

masyarakat;
6. Keadilan : standar pelayanan harus dapat menjamin bahwa

pelayanan yang diberikan dapat menjangkau
seluruh lapisan masyarakat, yang berbeda status
ekonomi, jarak lokasi geografis, perbedaan
kapabilitas fisik dan mental.
Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang merupakan salah satu SKPD di
Kabupaten Jombang yang bertugas membantu Bupati Jombang dalam
menyelenggarakan sebagian urusan Pemerintahan Daerah Kabupaten Jombang
di bidang kesehatan khususnya pelayanan kesehatan dasar. Dalam
penyelenggaraan urusan kesehatan, Dinas Kesehatan banyak bersentuhan
dengan masyarakat baik secara langsung maupun tidak langsung. Untuk
meningkatkan kualitas pelayanan terhadap masyarakat, maka perlu disusun
Standar Pelayanan Publik sebagai acuan pelayanan.
Berdasarkan Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 51 Tahun 2014
tentang Pedoman Standar Pelayanan, standar pelayanan sebagimana yang diatur
dalam Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 dalam peraturan ini dibedakan
menjadi dua bagian yaitu: 1) Standar Pelayanan yang terkait dengan
Penyampaian Pelayanan (Service Delivery) dan 2) Standar Pelayanan yang
terkait dengan proses Pengelolaan Pelayanan di Internal Organisasi
(Manufacturing). Dalam hal ini Standar Pelayanan lebih difokuskan pada standar
pelayanan yang terkait dengan Penyampaian Pelayanan (Service Delivery).
C. Visi, Misi, dan Motto

1. Visi :
Bersama Mewujudkan Jombang yang Berkarakter dan Berdaya Saing
2. Misi :
Dalam rangka mewujudkan visi tersebut, maka Dinas Kesehatan
Kabupaten Jombang mengemban misi Bupati yang ke 2 (dua), yaitu :
4
Mewujudkan masyarakat Jombang yang berkualitas, religius dan
berbudaya.
3. Motto :
Sehat Modal Utama Wujudkan Jombang Berkarakter dan Berdaya Saing.
5
BAB III
PENYUSUNAN, PENETAPAN, DAN PELAYANAN
STANDAR PELAYANAN
A. PENYUSUNAN RANCANGAN STANDAR PELAYANAN

Pada awal penyusunan Standar Pelayanan Dinas Kesehatan Kabupaten
Jombang sebagai organisasi penyelenggara pelayanan memiliki kewajiban untuk
menyusun Standar Pelayanan berupa Rancangan Standar Pelayanan terlebih
dahulu sebagai bahan diskusi dengan masyarakat.
Sebelum memulai penyusunan rancangan penyelenggara pelayanan
terlebih dahulu perlu mengidentifikasi jenis pelayanan yang diberikan oleh OPD
Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang antara lain sebagai berikut :
1. Seksi Kesehatan Lingkungan, meliputi :

a. Penerbitan Sertifikat Laik Hygiene dan Sanitasi Depot Air Minum (DAM);
b.Penerbitan Sertifikat Laik Hygiene Sanitasi Rumah makan/ restoran dan
jasa boga.
2. Seksi Farmakmin
a. Penerbitan Surat Izin Apotek (SIA);
b. Penerbitan Surat Izin Penyelenggaraan Optikal (SIPO);
c. Penerbitan Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan (SPKP);
d. Penerbitan Sertifikat Perusahaan Rumah Tangga Alat Kesehatan dan/
atau Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga;
e. Penerbitan Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga (SPPIRT);
f. Penerbitan Surat Izin Toko Obat (SITO);
g. Penerbitan Surat Izin Toko Alat Kesehatan;
h. Penerbitan Surat Izin Usaha Mikro Obat Tradisional (UMOT);
i. Penerbitan Rekomendasi Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA);
j. Penerbitan Rekomendasi Surat Izin Praktek Refraksionis
Optisien/Optometris (SIPRO);
k. Penerbitan Rekomendasi Surat Izin Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian
(SIPTTK);
3. Seksi Sumber Daya Kesehatan
a. Uji Kompetensi;
b. Perizinan Penelitian;
c. Perizinan Lahan Praktek Pendidikan dan Magang
d. Pembebasan Biaya 1 (Satu) Kali Perawatan;
e. Beakes Masyarakat Miskin;
f. Rekomendasi Rumah Sakit;
6
g. Penilaian Angka Kredit (PAK) Jabatan Fungsional Kesehatan.
4. Seksi Surveilans dan Imunisasi
a. Penyelenggaraan Pemeriksaan Kesehatan Jemaah Calon Haji (JCH);
b. Pelacakan kasus PD3I (Penyakit yang Dapat Dicegah Dengan Imunisasi);
c. Pelacakan Kasus Keracunan Makanan dan Minuman;
d. Pelacakan Kasus KIPI (Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi)
5. Seksi Pengendalian dan Pemberantasan Penyakit
a. Penanggulangan Focus;
b. Pemenuhan Kebutuhan Obat Penyakit Program;
c. Pemenuhan Kebutuhan Insektisida dan Larvasida;
d. Foging Swadaya.
6. Seksi Pelayanan Kesehatan
a. Penerbitan SIP Tenaga Medis (Dokter/ Dokter Gigi/ Dokter Spesialis/
Dokter Gigi Spesialis);
b. Penerbitan Rekomendasi SIP / SIK Tenaga Kesehatan Non Medis (Bidan,
Perawat, Tenaga Gizi, Perekam Medis, Radiografer, Fisioterapis, Terapis
Gigi dan Mulut, Tenaga Sanitarian, Ahli Teknologi Laboratorium Medik,
Elektromedis, Terapis Wicara, Penata Anestesi);
c. Penerbitan Surat Rekomendasi Izin Operasional Rumah Sakit;
d. Penerbitan Surat Rekomendasi Izin Mendirikan Rumah Sakit;
e. Penerbitan Surat Izin Operasional Klinik;
7. Seksi Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular dan Kesehatan
Jiwa
a. Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K)
B. PENETAPAN STANDAR PELAYANAN

Sebelum dilakukan Penetapan Standar Pelayanan di Dinas Kesehatan, maka
Dinas Kesehatan wajib membuat Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan. Pihak-
pihak yang terlibat dalam Keputusan Kepala Dinas Kesehatan tentang Pelayanan
Terpadu. Standar Pelayanan yang telah disepakati antara Kepala Dinas Kesehatan,
sekretaris Dinas Kesehatan, dan Kepala Seksi serta Kepala Sub Bagian, kemudian
ditetapkan oleh penyelenggara pelayanan publik yaitu Kepala Dinas Kesehatan.
C. PENERAPAN STANDAR PELAYANAN

Standar Pelayanan yang sudah ditetapkan tersebut, selanjutnya siap
diterapkan oleh unit pelayanan yang selanjutnya siap diterapkan oleh unit
pelayanan yang bersangkutan, yaitu Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang. Proses
penerapan Standar Pelayanan ini dilakukan dengan internalisasi dan sosialisasi
kepada pihak pihak terkait. Untuk melaksanakan Standar Pelayanan tersebut,
7
harus diintegrasikan kedalam perencanaan program, kegiatan dan anggaran
kegiatan pelayanan terpadu Dinas Kesehatan.
Integrasi Standar Pelayanan dalam manajemen penyelenggaraan pelayanan
dilakukan sejak tahap perencanaan, penganggaran, pelaksanaan, pemantauan dan
evaluasi hasil penyelenggaraan hasil penyelenggaraan. Intergritas ini bertujuan
untuk memastikan kebutuhan penyelenggaraan pelayanan, acuan kualitas
pelaksanaan penyelenggaraan Standar Pelayanan diakomondasikan melalui
program dan anggaran, menjadi acuan kualitas Pelaksanaan penyelenggaraan
Pelayanan.
Tahapan selanjutnya dalam proses penerapan Standar Pelayanan dilakukan
Internalisasi dan Sosialisasi. Internalisasi diperlukan untuk memberikan pemahaman
kepada seluruh jajaran organisasi penyelenggara pelayanan.
D. PEMANTAUAN DAN EVALUASI

Pada prinsipnya proses pemanauan dan evaluasi ini dilakukan untuk
melakukan evaluasi kinerja pelayanan sebagai dasar perbaikan berkelanjutan.
Dalam proses pemantauan dilakukan penilaian apakah Standar Pelayanan yang
sudah disusun dapat dilaksanakan dengan baik, apa yang menjadi factor
penghambat.
Metode yang dipergunakan antara lain : analisa dokumen, servey, wawancara
dan observasi. Survey dapat dilakukan dengan menggunakan metode Survey
Kepuasan Masyarakat (SKM) sebagai mana ketentuan yang berlaku, evaluasi
Standar Pelayanan adalah rangkaian kegiatan membandingkan hasil atau prestasi
suatu penerapan Standar Pelayanan yang telah ditetapkan. Faktor-faktor yang
mempengaruhi keberhasilan dan / atau kegagalan dalam rangka penerapan Standar
pelayanan. Proses evaluasi juga mempertimbangkan pengaduan pelayanan publik
yang diperoleh, serta hasil dari suvey kepuasan masyarakat.
Berdasarkan hasil pemantauan dan evaluasi yang dilakukan, penyelenggara
pelayanan dapat melakukan perbaikan untuk peningkatan kualiatas pelayanan publik
/ inovasi secara berkelanjutan (Continuous Improvement ).
E. KOMPONEN STANDAR PELAYANAN

Adapun komponen standar pelayanan yang telah ditetapkan, sebagai berikut :
1. Dasar Hukum
Peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar penyelenggaraan
pelayanan. Perumusan materi komponen dasar hukum dibuat dengan mengacu
pada hasil identifikasi, analisis dan pertimbangan yang ada.
8
2. Persyaratan
Persyaratan adalah syarat (dokumen atau barang/ hal lain) yang harus
dipenuhi dalam pengurusan suatu jenis pelayanan, baik persyaratan teknis
maupun administratit, persyaratan Pelayanan merupakan suatu tuntutan yang
harus dipenuhi, dalam proses penyelenggaraan pelayanan sesuai dengan
perUndang-Undangan. Persyaratan pelayanan dapat berupa dokumen atau
barang / hal lain, tergantung kebutuhan masing – masing jenis pelayanan.
Persyaratan Pelayanan pada OPD Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang,
pada akhirnya mencantumkan sebagai berikut :
a. Daftar persyaratan yang diperlukan dalam setiap jenis pelayanan di Dinas
b. Waktu yang dipersyaratkan untuk menyampaikan persyaratan (diawal dan
di akhir pengambilan berkas).
3. Sistem, Mekanisme dan Prosedur
Posedur adalah tata cara pelayanan yang dilakukan bagi penerima
pelayanan. Prosedur pelayanan merupakan proses yang harus dilalui seorang
pelanggan untuk mendapatkan pelayanan yang diperlukan. Hasil yang
diharapkan dari tahapan ini adalah Tahapan Proses Pelayanan (Alur Pelayanan
di Dinas Kesehatan) sebagai bahan penyusunan Standar Operasional Prosedur.
4. Jangka Waktu Penyelesaian

Waktu Pelayanan adalah jangka waktu yang diperlukan untuk
menyelesaikan seluruh proses pelayanan dari setiap jenis pelayanan. Kemudian
waktu – waktu yang diperlukan dalam setiap proses pelayanan (dari tahap awal
sampai akhir) dijumlahkan untuk mengetahui keseluruhan waktu yang
dibutuhkan.
Proses dentifikasi waktu pelayanan pelayanan ini dilakukan untuk setiap
jenis pelayanan. Dalam menghitung waktu, perlu betul-betul memperhatikan baik
prosedur yang mengatur hubungan dengan pengguna layanan, maupun
prosedur yang mengatur hubungan antar petugas.
Hasil yang diharapkan dari tahapan ini adalah waktu yang diperlukan untuk
menyelesaikan setiap jenis pelayanan.
5. Identifikasi Biaya / Tarif
Biaya adalah ongkos yang dikenakan kepada penerima layanan dalam
pengurusan dan / atau memperoleh pelayanan dari penyelenggara yang
besarnya ditetapkan berdasarkan kesepakatan antara penyelenggara dan
masyarakat. Proses Indentifikasi biaya pelayanan juga dilakukan berdasarkan
setiap tahapan dalam prosedur pelayanan. Besaran biaya yang diperlukan untuk
9
masing-masing tahapan pelayanan. Pada proses ini juga sekaligus diidentifikasi
biaya yang akan dibebankan unit pengelolah pelayanan (Seluruh jenis pelayanan
di dalam maupun di luar diyatakan bebas dari biaya Gratis).
6. Identifikasi Produk Pelayanan
Produk Pelayanan adalah hasil pelayanan yang diberikan dan diterima
sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Produk pelayanan dapat berupa
Jasa dan / atau produk administrasi yang diberikan dan diterima pengguna
layanan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang ditetapkan. Proses
identifikasi produk pelayanan.
Hasil akhir dari prosedur pelayanan inilah yang menjadi “produk“ dari suatu
jenis pelayanan. Proses identifikasi ini dilakukan untuk setiap jenis pelayanan.
Hasil yang diharapkan dari proses indentifikasi ini adalah daftar produk layanan
dihasilkan dari setiap jenis pelayanan.
7. Sarana, Prasarana, dan/atau Fasilitas
Sarana, prasarana, dan fasilitas adalah peralatan dan fasilitas yang
diperlukan dalam penyelenggaraan pelayanan, termasuk peralatan dan fasilitas
pelayanan bagi kelompok berkebutuhan khusus
8. Kompetensi Pelaksana
Kompetensi pelaksana adalah kemampuan yang harus dimiliki oleh
pelaksana meliputi pengetahuan, keahlian, ketrampilan dan pengalaman.
Kompetensi Pelaksana sesuai dengan SK Penetapan Petugas Pelayanan.
9. Pengawasan Internal
Sistem pengendalian intern dan pengawasan langsung yang dilakukan
oleh pimpinan satuan kerja atau atasan langsung pelaksana
10. Penanganan Pengaduan, Saran, dan Masukan
Bentuk-bentuk pengelolaan pengaduan yang banyak digunakan antara
lain : penyediaan kotak saran / kotak pengaduan, SMS, portal pengaduan dalam
website (alamat Website : www.jombangkab.go.id) dan penyediaan petugas
penerima pengaduan.
Hasil akhir pada tahapan ini adalah dibuatkan mekanisme / prosedur
pengelolaan pengaduan yang diinformasikan secara jelas nama petugas nomor
telepon, alamat kantor yang dapat dihubungi, serta mekanisme pengaduan
apabila terdapat permasalahan yang tidak dapat diselesaikan di dalam internal
Dinas Kesehatan.
11. Jumlah Pelaksana
Jumlah total orang atau individu yang berpartisipasi dalam kegiatan
pelayanan
10
12. Jaminan Pelayanan
Jaminan Pelayanan adalah yang memberikan kepastian pelayanan
dilaksanakan sesuai dengan standart pelayanan. Petugas yang memberikan
pelayanan memiliki komitmen tinggi dan bekerja sesuai dengan kode etik yang
telah ditetapkan.
13. Jaminan Keamanan dan Keselamatan Pelayanan
Jaminan keamanan dan Keselamatan dalam pelayanan dilaksanakan
sesuai dengan SOP (Standar Prosedur Operasional) yang digunakan.
14. Evaluasi Kinerja Pelaksana
Evaluasi kinerja pelaksana adalah penilaian untuk mengetahui seberapa
jauh pelaksanaan kegiatan sesuai dengan standar pelayanan. Pada prinsipnya
proses pemanauan dan evaluasi ini dilakukan untuk melakukan evaluasi kinerja
pelayanan sebagai dasar perbaikan berkelanjutan. Evaluasi dilaksanakan secara
berkala setiap 3 bulan sekali dan dilaporkan kepada Kepala Dinas Kesehatan
sesuai dengan ketentuan perundangan.
F. JENIS PELAYANAN
Adapun jenis pelayanan di lingkup Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang
1. Seksi Kesehatan Lingkungan, meliputi :
1. a. Penerbitan Sertifikat Laik Hygiene dan Sanitasi Depot Air Minum (DAM);
1. Dasar Hukum 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 tahun 2014 tentang Hygiene Sanitasi
Depot Air Minum (DAM)
2. Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan
Republik Indonesia Nomor 651 tahun 2004 tentang
Persyaratan Teknis Depot Air Minum (DAM)
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 736 tahun 2010 tentang Tata Laksana
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 492 tahun 2010 tentang Persyaratan Kualitas
Air Minum.
2. Persyaratan Persyaratan Administratif :
1. Fotokopy KTP pemohon yang masih berlaku;
2. Pas foto terbaru 4 x 6 sebanyak 4 lembar
3. Surat keterangan domisili usaha
11
4. Denah lokasi dan bangunan tempat usaha
5. Fotokopi sertifikat pelatihan/kursus hygiene sanitasi

DAM bagi pemilik dan penjamah.
Persyaratan Teknis :
1. Memenuhi persyaratan kualitas air minum
2. Memenuhi persyaratan hygiene sanitasi
3. Sistem Mekanisme DIAGRAM ALIR

Permohonan
dan Prosedur (Formulir 1 &
Pengusaha
DAM Dinkes
Kabupaten
Kursus HS
DAM
Sertifikat Laik
HS DAM
Izin Usaha dari

Pemda
4. Jangka Waktu
39 hari kerja
Pelayanan
5. Biaya/Tarif Tanpa dipungut biaya ( Gratis )
6. Produk Pelayanan Sertifikat laik hygiene sanitasi DAM
7. Penanganan Informasi dan layanan pengaduan dapat diperoleh di

Pengaduan, Saran Seksi Kesehatan Lingkungan Dinas Kesehatan
dan Masukan Kabupaten Jombang, atau;
Melalui telepon : (0321)866197
Kotak saran : di Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten
12
Jombang, Jl. KH. Wahid Hasyim Mo 131 Kode Pos,
61462
Website. : www.jombangkab.go.id
e-mail : dinkesjombang@gmail.com
8. Sarana dan 1. Form penilaian laik hygiene sanitasi DAM

Prasarana
2. Botol sampel
3. Jerigen Sampel
4. Komputer dan Printer
5. Sertifikat Laik Hygiene Sanitasi DAM
9. Jumlah Pelaksana 2 (dua) Orang
10. Kompetensi 1. Kepala Seksi Kesehatan Lingkungan

Pelaksana 2. Pendidikan minimal S1 Kesehatan Lingkungan
3. Staf Seksi Kesehatan Lingkungan
4. Pendidikan minimal D3 Kesehatan Lingkungan
5. Sanitarian Puskesmas
6. Pendidikan minimal D3 Kesehatan Lingkungan
11. Pengawasan Ada Kasi Kesehatan Lingkungan dan Kesehatan Kerja

Internal dan Olah Raga
12. Jaminan -
Pelayanan
13. Jaminan -
Keamanan dan
Keselamatan
Pelayanan
14. Evaluasi Baik

Kinerja Pelaksana
13
1.b. Penerbitan Sertifikat Laik Hygiene Sanitasi Rumah makan/ restoran dan
jasa boga
1. Dasar Hukum 1. Kepmenkes nomor 1098 tahun 2003 tentang
Persyaratan Hygiene Sanitasi Rumah Makan dan
Restaurant
2. Permenkes nomor 712 tahun 1986 tentang
Persyaratan Kesehatan Jasa Boga
2. Persyaratan Persyaratan pelayanan :

1. Fotokopi KTP pemohon
2. Denah bangunan
3. Surat penunjukan penanggung jawab
4. Sertifikat kursus hygiene dan sanitasi makanan
bagi pengusaha dan penjamah
5. Fotokopi ijazah atau sertifikat tenaga yang memiliki
pengetahuanpenyehatan makanan (untuk jasa
boga)
DIAGRAM ALIR
Hasil Uji
3. Sistem Mekanisme
Laboratoriu
dan Prosedur
Pen Dinkes
Kabupaten
gus
Tim
Pemeri
ksa
Kabup
Sertifikat Laik
Sehat H&S
RM/Rsetoran
dan Jasa
Boga
4. Jangka Waktu
18 hari
Pelayanan
5. Biaya/Tarif Rp. 235.000,- (Dua ratus tiga puluh lima ribu rupiah)
14
6. Produk Pelayanan Sertifikat laik hygiene dan sanitasi rumah makan /
restoran dan jasa boga

Pengaduan, Saran Seksi Kesehatan Lingkungan dan Kesehatan Kerja dan
dan Masukan Olah Raga Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang, atau;
Melalui telepon : (0321)866197

61462
8. Sarana dan  Formulir permohonan

Prasarana
 Form penilaian kelaikan hygiene dan sanitasi Rumah
makan / restoran dan jasa boga
 Media dan kelengkapan ambil sampel.
9. Jumlah Pelaksana Dua (2) orang dari Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang
10. Kompetensi Pendidikan minimal D3 Kesehatan Lingkungan

Pelaksana
11. Pengawasan Ada Kasi Kesehatan Lingkungan dan Kesehatan Kerja

Internal dan Olah Raga
12. Jaminan -
Pelayanan
13. Jaminan -
Keamanan dan
Keselamatan
Pelayanan
15
14. Evaluasi Baik
Kinerja Pelaksana
2. Seksi Farmasi dan Perbekalan Kesehatan, meliputi :
2.a Penerbitan Surat Izin Apotek (SIA)

1. Dasar Hukum 1. Ordonansi Obat Keras Tahun 1949
2. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang
Psikotropika
Narkotika
Kesehatan
Tenaga Kesehatan
6. Peraturan Pemerintah No. 72 Tahun 1998 tentang
Pengamanan Sediaan Farmasi
Pekerjaan Kefarmasian
8. Peraturan Pemerintah Nomor 44 Tahun 2010 tentang
Prekursor
Pelaksanaan Undang-undang Nomor 35 Tahun 2009
tentang Narkotika
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2015
tentang Peredaran, Penyimpanan, Pemusnahan, dan
Pelaporan Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor
Farmasi
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi,
Izin Praktek dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian
Nomor 35 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Apotek
16
tentang Apotek
14. Peraturan Bupati Jombang Nomor 24 tahun 2016,
tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas
Pokok dan Fungsi serta Tata Kerja Dinas Kesehatan
Kabupaten Jombang
2. Persyaratan 1. Fotocopy KTP APA/Surat Keterangan Domisili (KTP

Non Jombang)
2. Fotocopy NIB
3. Fotocopy NPWP Apoteker
4. Fotocopy SIPA
5. Fotocopy STRA legalisir
6. Fotocopy Sertifikat Kompetensi
7. Pas foto 4 x 6 berwarna sebanyak 4 lembar
8. Surat Pernyataan tidak sebagai APA di sarana lain
9.Surat Pernyataan PSA tidak pernah terlibat
pelanggaran peraturan di bidang obat
10. Akte Perjanjian kerjasama APA dengan PSA (untuk
APA yang bekerjasama dg PSA)
11. Daftar TTK
12. Fotocopy STRTTK & SIPTTK
3. Sistem Mekanisme DIAGRAM ALIR

DINAS
PEMOHON
dan Prosedur KESEHATAN
KAB.JOMBANG
PEMERIKSAAN
KELENGKAPAN
BERKAS
TIDAK MEMENUHI
MEMENUHI SYARAT
SYARAT
17
PEMERIKSAAN
SETEMPAT
MEMENU
HI
TIDAK LULUS
LULUS
PENERBITAN
SIA
4. Jangka Waktu
25 hari
Pelayanan
5. Biaya/Tarif Gratis (tidak dipungut biaya)
6. Produk Pelayanan Surat Izin Praktek Apoteker

Pengaduan, Saran Seksi Kefarmasian, Alat Kesehatan, dan Perbekalan
dan Masukan Kesehatan Rumah Tangga Dinas Kesehatan Kabupaten
Jombang, atau;
Melalui telepon : (0321) 862055

61462
8. Sarana dan 1. Dokumen Permohonan

Prasarana 2. Dokumen Berita Acara dan Laporan Hasil
Pemeriksaan
18
3. Register Apotek
4. Seperangkat Komputer yang dilengkapi aplikasi
office (word, excell) dan sejenisnya.
9. Jumlah Pelaksana 1 (satu) orang dari Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang
10. Kompetensi 1. Memiliki kewenangan dalam penerbitan Surat Izin

Pelaksana Apotek (SIA)
2. Memahami Kebijakan mengenai penerbitan Surat
Izin Apotek (SIA)
11. Pengawasan Kepala Seksi Kefarmasian, Alat Kesehatan dan

Internal Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga
12. Jaminan -
Pelayanan
13. Jaminan -
Keamanan dan
Keselamatan
Pelayanan
14. Evaluasi Baik

Kinerja Pelaksana
2.b. Penerbitan Surat Izin Penyelenggaraan Optikal (SIPO)

1. Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan

Tenaga Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun

2013 tentang Penyenggaraan Pekerjaan
Refraksionis Optisien dan Optometris

tentang Penyelenggaraan Optikal
19
Pokok dan Fungsi serta Tata Kerja Dinas
2. Persyaratan 1. Fotocopy KTP RO & Pemilik/ Surat Keterangan

Domisili (KTP Non Jombang)
2. Fotocopy NIB
3. Fotocopy NPWP Pemilik
4. Fotocopy SIPRO
5. Fotocopy STRRO legalisir
7. Surat Pernyataan kesediaan bekerja sebagai

penanggung jawab teknis
8. Akte pendirian perusahaan optikal/surat pernyataan

pemilik perorangan.
9. Surat Perjanjian kerjasama RO dengan Pemilik

(untuk RO yg bekerjasama dengan pemilik)
10. Rekomendasi dari IROPIN & GAPOPIN
11. Peta lokasi
12. Denah bangunan optic terbaru
13. Daftar sarana dan prasarana optik
14. Daftar ketenagaan optik
15. SIPO lama (untuk yang sudah memiliki SIPO)
3. Sistem Mekanisme
PEMOHON DINAS KESEHATAN
dan Prosedur KAB.JOMBANG
PEMERIKSAAN
KELENGKAPAN
BERKAS
20
TIDAK MEMENUHI MEMENUHI
SYARAT SYARAT
PEMERIKSAAN
SARANA DAN
PRASARANA
TIDAK
MEMENUHI
SYARAT
YA
PENERBITAN
SIPO
4. Jangka Waktu Paling lama 25 hari kerja sejak berkas diserahkan dengan
Pelayanan lengkap
5. Biaya/Tarif Tanpa Biaya (Gratis)
6. Produk Pelayanan Surat Izin Penyelenggaraan Optikal

Jombang, atau;

21
61462

Prasarana
2. Dokumen Berita Acara dan Laporan Hasil
Pemeriksaan
3. Register Optik

9. Jumlah Pelaksana 1 (satu) orang pengelola kefarmasian dan 1 (satu) orang

kasi Farkalkes

Pelaksana Penyelenggaraan Optikal (SIPO)
Izin Penyelenggaraan Optikal (SIPO)
11. Pengawasan Kepala Seksi Kefarmasian, Alat Kesehatan, dan

Internal Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga Dinas Kesehatan
Kabupaten Jombang
12. Jaminan -
Pelayanan
13. Jaminan -
Keamanan dan
Keselamatan
Pelayanan
14. Evaluasi Baik

Kinerja Pelaksana
22
2.c. Penerbitan Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan (SPKP)
Kesehatan

Pangan

Label dan Iklan Pangan

Keamanan, Mutu dan Gizi Pangan

Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi secara
Elektronik
6. Peraturan Badan POM Nomor

HK.03.1.23.04.12.2207 Tahun 2012 tentang Tata
Cara Pemeriksaan Sarana Produksi Pangan
Industri Rumah Tangga
7. Peraturan Badan POM Nomor 22 Tahun 2018

tentang Pedoman Pemberian Sertifikat Produksi
Pangan Industri Rumah Tangga

2. Persyaratan 1. Fotocopy KTP pemilik/penanggungjawab
2. Pas foto 3x4 berwarna, 4 lembar
3. Biodata peserta
4. Stempel usaha
5. Contoh Produk
6. Contoh label produk
23
3. Sistem Mekanisme DINAS KESEHATAN
PEMOHON KAB.JOMBANG
dan Prosedur
PEMERIKSAAN
KELENGKAPAN BERKAS
ADMINISTRASI
TIDAK MEMENUHI
MEMENUHI SYARAT
SYARAT
MENGIKUTI
PENYULUHAN
KEAMANAN
PANGAN
TIDAK
LULUS
MEMENUH
I SYARAT
LULUS (dg
kriteria
Nilai post test>
60)
PENERBITAN
SPKP
24
Pelayanan lengkap
6. Produk Pelayanan Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan (SPKP)

Jombang, atau;

61462
8. Sarana dan 1. ATK

Prasarana
2. Komputer
9. Jumlah Pelaksana 1 (satu) orang
10. Kompetensi Petugas telah memiliki sertifikat penyuluhan keamanan

Pelaksana pangan dari Badan POM

Kabupaten Jombang
12. Jaminan -
Pelayanan
13. Jaminan -
Keamanan dan
Keselamatan
25
Pelayanan
14. Evaluasi Baik

Kinerja Pelaksana
2.d. Penerbitan Sertifikat Perusahaan Rumah Tangga Alat Kesehatan dan/ atau
Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga
Perlindungan Konsumen

Kesehatan
3. Undang – undang Nomor 23 tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah

Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
5. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 8

Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah Kabupaten Jombang
6. Peraturan Bupati Jombang Nomor 24 Tahun 2016

Kabupaten Jombang
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

1189/Menkes/Per/VIII/2010 tentang Produksi Alat
Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah
Tangga

1190/Menkes/Per/VIII/2010 tentang Izin Edar Alat
Tangga

1191/Menkes/Per/VIII/2010 tentang Penyalur Alat
26
Kesehatan
2. Persyaratan 1. Fotocopy KTP pemohon/ pemilik

2. Fotocopy NIB
3. Fotocopy NPWP
4. Petalokasi dan denah bangunan
5. Surat yang menyatakan status bangunan dalam
bentuk akte hak milik/sewa/ kontrak
6. Daftar peralatan produksi
7. Daftar alat kesehatan dan/ PKRT yang akan
diproduksi
8. Surat keterangan/rekomendasi hasil penyuluhan
dari petugas kesehatan yang berwenang di
DinasKesehatan
9. Surat pernyataan bahwa produk yang diproduksi
hanya akan diedarkan di wilayah provinsi tempat
Dinas Kesehatan Kab/Kota pemberi izin
10. Sertifikat Perusahaan Rumah Tangga Alat
Kesehatan/ PKRT lama (untuk yang sudah memiliki)
3. Sistem Mekanisme
DINAS
PEMOHON
KESEHATAN
dan Prosedur
KAB.JOMBANG
PEMERIKSAAN
KELENGKAPAN
BERKAS
TIDAK MEMENUHI
MEMENUHI SYARAT
SYARAT
PEMERIKSAAN
SARANA DAN
PRASARANA
TIDAK
MEMENUHI
SYARAT
27
YA
PENERBITAN
SP-ALKESPKRT
Pelayanan lengkap.
6. Produk Pelayanan Sertifikat Perusahaan Rumah Tangga Alat Kesehatan

dan/atau Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga

Jombang, atau;

61462

Pemeriksaan
3. Register Perusahaan Rumah Tangga Alat
Tangga
office (word, excell) dan sejenisnya
28
9. Jumlah Pelaksana 1 (satu ) orang
10. Kompetensi 1. Memiliki kewenangan dalam penyusunan pedoman

Pelaksana Penerbitan Sertifikat Perusahaan Rumah Tangga
Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah
Tangga
2. Memahami Kebijakan mengenai Perusahaan
Rumah Tangga Alat Kesehatan dan Perbekalan
Kesehatan Rumah Tangga

Kabupaten Jombang
12. Jaminan -
Pelayanan
13. Jaminan -
Keamanan dan
Keselamatan
Pelayanan
14. Evaluasi Baik

Kinerja Pelaksana
2.e. Penerbitan Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga (SPPIRT)

Kesehatan
Pangan
Label dan Iklan Pangan
Keamanan, Mutu dan Gizi Pangan
Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi secara
Elektronik
29
6. Peraturan Badan POM Nomor
HK.03.1.23.04.12.2207 Tahun 2012 tentang Tata
Cara Pemeriksaan Sarana Produksi Pangan
Industri Rumah Tangga
7. Peraturan Badan POM Nomor 22 Tahun 2018
tentang Pedoman Pemberian Sertifikat Produksi
Pangan Industri Rumah Tangga
2. Persyaratan 1. Keterangan Domisili (KTP Non Jombang)

2. Fotocopy NIB
3. Fotocopy Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan
(SPKP)
4. Data Industri RumahTangga Pangan
5. Formulir permohonan SPPIRT sesuaijumlah produk
6. Contol label setiap produk, 2 lembar
7. Contoh jenis produk yang didaftarkan
8. Fotocopy hasil labproduk pangan tertentu
9. Peta lokasi
3. Sistem Mekanisme
DINAS
dan Prosedur PEMOHON KESEHATAN
KAB.JOMBANG
PEMERIKSAAN
KELENGKAPAN
BERKAS

SYARAT SYARAT
PEMERIKSAAN
SETEMPAT
MEMENUH
I SYARAT
30
Tidak
Ya
PENERBITAN
SPPIRT
Pelayanan lengkap
5. Biaya/Tarif Gratis ( tanpa biaya)
6. Produk Pelayanan Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga

Jombang, atau;
61462

Pemeriksaan
3. Register SPPIRT
4. Seperangkat Komputer yang dilengkapi aplikasi office
(word, excell) dan sejenisnya.
10. Kompetensi 1. Memiliki kewenangan dalam penerbitan Sertifikat

Pelaksana Produksi Pangan Industri Rumah Tangga (SPPIRT)
2. Memahami Kebijakan mengenai penerbitan Sertifikat
Produksi Pangan Industri Rumah Tangga (SPPIRT)
31
Kabupaten Jombang
12. Jaminan -
Pelayanan
13. Jaminan -
Keamanan dan
Keselamatan
Pelayanan
14. Evaluasi Baik

Kinerja Pelaksana
2.f. Penerbitan Surat Izin Toko Obat (SITO)

1. Dasar Hukum 1. Ordonansi Obat Keras Tahun 1949
Kesehatan
Tenaga Kesehatan
Prekursor
Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin
Praktek dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1332/Menkes/SK/X/2002 tentang Perubahan atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
167/KAB/B.VIII/1972 tentang Pedagang Eceran Obat
32
Kabupaten Jombang
2. Persyaratan 1. Fotocopy KTP TTK & Pemilik/Surat Keterangan

Domisili (KTP Non Jombang)
2. Fotocopy NIB
4. Fotocopy SIPTTK
5. Fotocopy STRTTK legalisir
penanggung jawab teknis.
8. Surat Pernyataan pemilik tidak pernah terlibat
pelanggaran peraturan di bidang obat.
9. Surat Perjanjian kerjasama TTK dengan pemilik (untuk
TTK yg bekerjasama dengan pemilik).
bentuk akte hak milik/Sewa/kontrak.
11. Peta lokasi
12. Denah bangunan
13. SITO lama (untuk yang sudah memiliki SITO)
3. Sistem Mekanisme
dan Prosedur PEMOHON DINAS
KESEHATAN
KAB.JOMBANG
PEMERIKSAAN
KELENGKAPAN
BERKAS

SYARAT SYARAT
PEMERIKSAAN
SARANA DAN
PRASARANA
33
TIDAK
MEMENUH
I SYARAT
YA
PENERBITAN
IZIN TOKO OBAT
Pelayanan lengkap
5. Biaya/Tarif Gratis (Tanpa Biaya)
6. Produk Pelayanan Surat Izin Toko Obat

Jombang, atau;
61462

Pemeriksaan
3. Register Toko Obat
34

Pelaksana Toko Obat (SITO)
2. Memahami Kebijakan mengenai penerbitan Surat Izin
Toko Obat (SITO)

Kabupaten Jombang
12. Jaminan -
Pelayanan
13. Jaminan -
Keamanan dan
Keselamatan
Pelayanan
14. Evaluasi Baik

Kinerja Pelaksana
2.g. Penerbitan Surat Izin Toko Alat Kesehatan

Kesehatan
Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehata
1191/MENKES/Per/VIII/2010 tentang Penyaluran Alat
Kesehatan
tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas Pokok
dan Fungsi serta Tata Kerja Dinas Kesehatan
Kabupaten Jombang
2. Persyaratan 1. Fotocopy KTP Pemilik/Penanggungjawab /Surat

Keterangan Domisili (KTP Non Jombang)
2. Fotocopy NIB
3. FotocopyNPWP Pemilik
4. Foto copy ijazah penanggung jawab
35
5. Pas foto 4 x 6berwarnasebanyak 4lembar
penanggung jawab teknis.
7. Surat Perjanjian kerjasama penanggungjawab dengan
pemilik (untuk penanggungjawab yang bekerjasama
dengan pemilik);
8. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk
akte hak milik/sewa/kontrak;
9. Peta lokasi;
10. Denah bangunan;
11. Surat Keterangan Sehat dari dokter Pemerintah;
12. Daftar Alat Kesehatan yang disediakan dengan
melampirkan izin edar alat kesehatan;
13. Surat Izin Toko Alat kesehatan lama (untuk yang sudah
memiliki Surat Izin Toko Alat kesehatan).
3. Sistem Mekanisme
DINAS
dan Prosedur PEMOHON
KESEHATAN
KAB.JOMBANG
PEMERIKSAAN
KELENGKAPAN
BERKAS

SYARAT SYARAT
PEMERIKSAAN
SARANA DAN
PRASARANA
TIDAK
MEMENUH
I SYARAT
YA
36
PENERBITAN
IZIN TOKO ALKES
Pelayanan lengkap.
5. Biaya/Tarif Gratis (tanpa biaya)
6. Produk Pelayanan Surat Izin Toko Alat kesehatan
7. Penanganan Informasi dan layanan pengaduan dapat diperoleh di Seksi

Pengaduan, Saran Kefarmasian, Alat Kesehatan, dan Perbekalan Kesehatan
dan Masukan Rumah Tangga Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang,
atau;
61462

Pemeriksaaan
3. Register Toko Alkes
10. Kompetensi 1. Memiliki kewenangan dalam penerbitan Surat Izin Toko

Pelaksana Alkes
Toko Alkes

Kabupaten Jombang
12. Jaminan -
Pelayanan
37
13. Jaminan -
Keamanan dan
Keselamatan
Pelayanan
14. Evaluasi Baik

Kinerja Pelaksana
2.h. Penerbitan Surat Izin Usaha Mikro Obat Tradisional (UMOT)

Kesehatan
Tenaga Kesehatan
tentang Industri dan usaha Obat Tradisional
Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin
Praktek dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian
Kabupaten Jombang
2. Persyaratan 1. Fotocopy KTP TTK &Pemilik/SuratKeteranganDomisili

(KTP Non Jombang)
2. Fotocopy NIB
4. Fotocopy SIPTTK
5. Fotocopy STRTTK legalisir
7. Surat Pernyataan kesediaan bekerja
38
sebagaipenanggungjawabteknis
8. Akte pendirian perusahaan/surat pernyataan pemilik
perorangan
9. Susunan direksi/ pengurus perusahaan (untuk non
perorangan);
10. Surat Perjanjian kerjasama TTK dengan Pemilik
(untuk TTK yang bekerjasama dengan pemilik);
11. Surat pernyataan pemilik tidak pernah terlibat
pelanggaran peraturan di bidang farmasi;
12. Peta lokasi;
13. Denah bangunan UMOT terbaru
14. Daftar sarana dan prasarana UMOT
15. Daftar ketenagaan UMOT
bentuk aktehak milik/sewa/kontrak;
17. Izin UMOT lama (untuk yang sudah memiliki UMOT)
3. Sistem Mekanisme DINAS

dan Prosedur PEMOHON KESEHATAN
KAB.JOMBANG
PEMERIKSAAN
KELENGKAPAN
BERKAS
TIDAK MEMENUHI
MEMENUHI SYARAT
SYARAT
PEMERIKSAAN
SARANA DAN
PRASARANA
YA
TIDAK MEMENUH
I SYARAT
39
PENERBITAN
IZIN UMOT
Pelayanan lengkap
6. Produk Pelayanan Surat Izin UMOT

Jombang, atau;
61462

Pemeriksaan
3. Register UMOT
9. Jumlah Pelaksana 1 (Satu) Orang

Pelaksana Usaha Mikro Obat Tradisional (UMOT)
Izin Usaha Mikro Obat Tradisional (UMOT)

Kabupaten Jombang
12. Jaminan -
40
Pelayanan
13. Jaminan -
Keamanan dan
Keselamatan
Pelayanan
14. Evaluasi Baik

Kinerja Pelaksana
2.i. Penerbitan Rekomendasi Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA)

Kesehatan
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2016 tentang
Tenaga Kesehatan
tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 889/MENKES/PER/V/2011 tentang
Registrasi, Izin Praktik,dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian
Kabupaten Jombang.
2. Persyaratan 1. KTP
2. Foto ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar
3. Surat permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan
4. Fotocopy STRA (legalisir KFN)
5. Fotocopy SIPA asli (yang dikeluarkan oleh dinkes
untuk permohonan SIPA 2 /3)
6. Fotocopy sertifikat kompetensi
7. Fotocopy rekomendasi organisasi profesi
8. Surat keterangan atasan/perusahaan tentang
41
pengangkatan sebagai pegawai
9. Surat keterangan domisili (bagi KTP luar jombang)
10. Surat pernyataan jam praktek
PEMOHON DINAS KESEHATAN

3. Sistem Mekanisme KAB.JOMBANG
dan Prosedur
PEMERIKSAAN
KELENGKAPAN BERKAS
ADMINISTRASI
TIDAK
MEMENUHI
SYARAT
YA
PENERBITAN
REKOMENDASI SIPA
4. Jangka Waktu
7 (tujuh) hari
Pelayanan
5. Biaya/Tarif Gratis (tanpa Biaya)
6. Produk Pelayanan Rekomendasi SIPA

Jombang, atau;

61462
42
8. Sarana dan 1. Komputer

Prasarana
2. Register SIPA

Pelaksana Praktek Apoteker (SIPA)
Praktek Apoteker (SIPA)

Kabupaten Jombang
12. Jaminan -
Pelayanan
13. Jaminan -
Keamanan dan
Keselamatan
Pelayanan
14. Evaluasi Baik

Kinerja Pelaksana
2.j. Penerbitan Rekomendasi Surat Izin Praktek Refraksionis

Optisien/Optometris (SIPRO)
Kesehatan
Tenaga Kesehatan
tentang Penyenggaraan Pekerjaan Refraksionis
43
Optisien dan Optometris
tentang Penyelenggaraan Optikal
Kabupaten Jombang
2. Persyaratan 1. Fotocopy STRRO tahun terakhir
2. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas

pelayanan optikal
3. SuratRekomendasidari IROPIN
4. Fotocopy KTP
5. Pas Foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
6. Fotocopy Ijazah
7. SIPRO lama dan fotocopy (bagi RO yg sudah memiliki

SIPRO)
3. Sistem Mekanisme
DINAS
PEMOHON KESEHATAN
dan Prosedur
KAB.JOMBANG
PEMERIKSAAN
KELENGKAPAN BERKAS
ADMINISTRASI
TIDAK
MEMENUH
I SYARAT
YA
PENERBITAN
REKOMENDA
SI SIPRO
44
4. Jangka Waktu
7 (tujuh) hari
Pelayanan
6. Produk Pelayanan Rekomendasi SIPRO

Jombang, atau;

61462

Prasarana
2. Register Refraksionis Optisien-Optometris (RO)

Pelaksana Refraksionis Optisien/Optometris (SIPRO)
Praktek Refraksionis Optisien (SIPRO).

Kabupaten Jombang
12. Jaminan -
Pelayanan
45
13. Jaminan -
Keamanan dan
Keselamatan
Pelayanan
14. Evaluasi Baik

Kinerja Pelaksana
46
2.k. Penerbitan Rekomendasi Surat Izin Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian
(SIPTTK)
Kesehatan
Tenaga Kesehatan
tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 889/MENKES/PER/V/2011 tentang
Registrasi, Izin Praktik,dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian
Kabupaten Jombang
2. Persyaratan 1. Fotocopy STRTK tahun terakhir

2. Surat Peryataan Apoteker atau pimpinan tempat
pemohon melaksanakan pekerjaan Kefarmasian
3. Surat Rekomendasi dari PAFI (Persatuan Ahli
Farmasi Indonesia)
4. Fotocopy KTP
5. Pas Foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
6. Fotocopy Ijazah
7. SIPTTK lama dan fotocopy (bagi TTK yg sudah
memiliki SIPTTK)
3. Sistem Mekanisme
dan Prosedur
Pemohon menyerahkan berkas permohonan
penerbitan surat rekomendasi SIPTTK
Pemeriksaan berkas
Tidak
Kelengkap
an
Ya
47
Penginputan data ke Register TTK
Menerbitkan Rekomendasi SIPTTK
Menyerahkan
Rekomendasi SIPTTK
Pengelola Kefarmasian
Mengarsip Rekomendasi
SIPTTK
4. Jangka Waktu
7 (Tujuh) hari kerja
Pelayanan
6. Produk Pelayanan Rekomendasi SIPTTK

Jombang, atau;

61462

Prasarana
2. Register Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK)
48
Pelaksana Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)
Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK).

Kabupaten Jombang
12. Jaminan -
Pelayanan
13. Jaminan -
Keamanan dan
Keselamatan
Pelayanan
14. Evaluasi Baik

Kinerja Pelaksana
49
3. Seksi Sumber Daya Kesehatan
3.a. Uji Kompetensi
1. Dasar Hukum 1. UU ASN 5/2014

2. PERMENPAN 25/2014 untuk perawat
3. PERMENPAN 23/2014 untuk perawat gigi
4. PERMENPAN 29/2013 untuk radiografer
5. PERMENPAN 47/2013 (13/2013 ) untuk pembimbing
kesja
6. PERMENPAN 28/2013 untuk tenaga elektromedik
7. PERMENPAN 30/2013 untuk perekam medis
2. Persyaratan A. Syarat Peserta Uji Kompetensi
1) Sekurangnya sudah memangku jenjang

jabatan fungsional
2) sebelumnya selama 1 tahun
3) Memiliki Surat Keputusan Jabatan
Fungsional jenjang
4) Terakhir
5) Prestasi kerja paling kurang bernilai baik
selama satu tahun
6) terakhir yg dibuktikan dengan sasaran kinerja
pegawai (SKP)
7) Memilki surat rekomendasi dari pimpinan unit
kerja untuk
8) mengikuti uji kompetensi jabatan fungsional
kesehatan
A. Syarat Peserta
1) Pejabat fungsional perawat
2) Pejabat fungsional perawat gigi
3) Pejabat fungsional radiografer
4) Pejabat fungsionalperekam medik
5) Pejabat fungsional teknik elektro medis
6) Pejabat fungsional pembimbing kesehatan
kerja
7) Pejabat fungsional lain sesuai dengan
peraturan perundangan
50
3. Sistem
Mekanisme
dan Prosedur
A. Peserta
1) Updating data jabatan fungsi oleh peserta secara
mandiri
2) Pendaftaran secara manual kepada penyelenggara
seksi SDK Dinas Kesehatan dengan menyertakan
data nama, pangkat/golongan, jabatan fungsi saat ini
dan yg akan dipangku serta nama instansi peserta
3) Pendaftaran secara elektronik kepada penyelenggara
seksi SDK Dinas kesehatan (saat ini belum dilakukan)
4) Konsultasi dg tim penguji
5) Melaksanakan ujian
6) Bila ujian lulus mendapatkan sertifikat
7) Belum lulus mengikuti ujian ulang I sampai ke II
B. Penyelenggara
1) Verifikasi calon peserta uji
2) Menetapkan peserta uji,tim penguji,sekretariat
pelaksana,tempat & waktu uji
3) Mengorganisasikan pelaksanaan uji
4) Membuat berita acara (BAP)
5) Mendapatkan nomor sertifikat, kemudian pencetakan
sertifikat
C. Penguji
1) Surat Keputusan (SK) penetapan tim penguji
51
2) Menyiapkan materi uji,instrumen penilaian
3) Memberikan konsultasi kpd peserta & menetapkan
metode uji
4) menguji & menentukan lulusan
5) Membuat laporan uji
6) pemutakhiran instrument
4. Jangka Waktu Sertifikat uji kompetensi selesai setelah 2- 3 minggu sejak

Pelayanan Berita Acara(BA) diterima oleh PPSDM Kemenkes
5. Biaya/Tarif Tidak dipungut biaya apabila anggaran DIPA telah ditetapkan
6. Produk Sertifikat uji kompetensi jabatan fungsional kesehatan

Pelayanan

Pengaduan, Sumber Daya Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten
Saran dan Jombang, atau;
Masukan
Kotak saran : di Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang,

Jl. KH. Wahid Hasyim Mo 131 Kode Pos, 61462

Prasarana
2. Komputer
9. Jumlah 1 (satu) orang

Pelaksana
10. Kompetensi 1. Mampu memahami dan melaksanakan dasar hukum terkait

Pelaksana uji kompetensi dengan benar
2. Memiliki wewenang dalam melaksanakan program Uji
Kompetensi
11.Pengawasan Kepala Seksi Sumber Daya Kesehatan Dinas Kesehatan
52
Internal Kabupaten Jombang
12. Jaminan -
Pelayanan
13. Jaminan -
Keamanan
dan
Keselamatan
Pelayanan
14.Evaluasi Baik
Kinerja
Pelaksana
3.b. Perizinan Penelitian
1. Dasar Hukum 1. Perbup No.39 Th.2012 tentang retribusi pelayanan

kesehatan
2. Persyaratan 1. Surat permohonan izin penelitian oleh pemohon dari

institusi pendidikan ditujukan kepada Kepala Dinas
Kesehatan
2. Surat permohonan izin penelitian oleh pemohon dari
institusi pendidikan ditujukan kepada Kepala Dinas
Kesehatan dengan melampirkan surat izin dari Dinas
DPM-PTSP Kab Jombang untuk pemohon berasal
dari luar Kab.Jombang kecuali yang sudah Mou
dengan Pemerintah Kab.Jombang
3. Sistem
Mekanisme
dan Prosedur
53
Keterangan :
1. Surat permohonan izin penelitian dari institusi

pendidikan ditujukan kpd Kepala Dinas Kesehatan
2. Surat permohonan izin penelitian dari institusi

pendidikan didisposisi ke seksi SDK
3. Dibuatkan surat izin penelitian
4. Surat izin penelitian dibawa ke tempat penelitian
4. Jangka Waktu
Pelayanan 3 (tiga) hari sejak diterima disposisi surat di seksi SDK
6. Produk Pelayanan Surat izin penelitian

Pengaduan, Saran Sumber Daya Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten
dan Masukan Jombang, atau;

Jombang, Jl. KH. Wahid Hasyim Mo 131 Kode Pos, 61462

Prasarana
2. Komputer
10. Kompetensi 1. Memiliki wewenang dalam memberikan izin penelitian

Pelaksana 2. Mampu melaksanakan tugas dan kewajiban dengan
benar terkait dengan pemberian izin penelitian
11. Pengawasan Kepala Seksi Sumber Daya Kesehatan Dinas Kesehatan
54
12. Jaminan -
Pelayanan
13. Jaminan -
Keamanan dan
Keselamatan
Pelayanan
14. Evaluasi Baik

Kinerja Pelaksana
3.c. Perizinan Lahan Praktek Pendidikan Dan Magang
1. Dasar Hukum
1. Perbup No.39 Th.2012 tentang retribusi pelayanan
kesehatan
2. Persyaratan 1. Surat permohonan izin praktek pendidikan/magang oleh

pemohon dari institusi pendidikan ditujukan kepada
Kepala Dinas Kesehatan
2. Surat permohonan izin praktek pendidikan/ magang oleh

pemohon dari institusi pendidikan ditujukan kepada
Kepala Dinas Kesehatan dengan melampirkan surat izin
dari Dinas DPM-PTSP Kabupaten Jombang untuk
pemohon berasal dari luar Kab.Jombang kecuali yang
sudah Mou dengan Pemerintah Kab.Jombang
3. Yang dimaksud magang di atas adalah untuk mahasiswa

aktif
3. Sistem
Mekanisme
dan Prosedur
55
Keterangan :
1. Surat permohonan izin praktek pendidikan/magang dari

institusi pendidikan ditujukan kpd Kepala Dinas
Kesehatan
2. Surat permohonan izin praktek pendidikan/magang dari

institusi pendidikan didisposisi ke seksi SDK
3. Dibuatkan surat izin penelitian
4. Surat izin penelitian dibawa ke tempat lahan praktek
4. Jangka Waktu
3 (tiga) hari sejak diterima disposisi surat di seksi SDK
Pelayanan
5. Biaya/Tarif Gratis (Tidak dipungut Biaya)
6. Produk Surat Izin Praktek Pendidikan/Magang

Pelayanan

Masukan


Prasarana
2. Komputer

Pelaksana
10.Kompetensi 1. Memiliki wewenang terkait dengan pemberian izin praktik

Pelaksana pendidikan dan magang
56
2. Memahami dasar hukum terkait dengan pemberian izin
praktik pendidikan dan magang

12. Jaminan -
Pelayanan
13. Jaminan -
Keamanan dan
Keselamatan
Pelayanan
14. Evaluasi Baik

Kinerja
Pelaksana
3.d. Pembebasan Biaya 1 (Satu) Kali Perawatan
1. Dasar Hukum 1. Peraturan Bupati Jombang No.1 TH. 2017 tentang

Jaminan Kesehatan
2. Perjanjian Kerja Sama (PKS) anatar Dinas Kesehatan
Kab Jombang dengan RSJ Dr.Radjiman Wediodiningrat
Lawang
No.440/12558/415.17/2018;No.HK.03.01/XXVII.3.2.3/69
52 /2018
3. Perjanjian Kerja Sama (PKS) antara Dinas Kesehatan
Kab Jombang dengan RS.Jiwa Menur Surabaya
No.440/1364/415.17/2018; No.440/1340/305/2018
Kab Jombang dengan RSUD Dr.Soetomo Surabaya
No.440/1363/415.17/2018; No.116/20332.1/301/2018
2. Persyaratan 1. Surat keterangan maskin dari desa untuk pelayanan 1

(satu) perawatan
2. Foto copy KK & KTP Jombang
3. Sistem
57
Mekanisme
dan Prosedur
Keterangan :
1. Surat keterangan dirawat dari RSUD/Puskesmas
2. Persyaratan butir 1,2,3 dibawa di Dinas Kesehatan
untuk mendapatkan legalitas
3. Persyaratan dibawa ke Dinas Sosial untuk
mendapatkan surat keterangan beaya 1(satu)kali
perawatan
4. Persyaratan di bawa ke RSUD Jombang/
Puskesmas
4. Jangka Waktu
30 menit sejak diterima surat di seksi SDK
Pelayanan
6. Produk Surat Keterangan Pembebasan Biaya 1 (satu) kali

Pelayanan perawatan

Masukan

58
Prasarana
2. Komputer

Pelaksana
10.Kompetensi 1. Memiliki wewenang dalam pemberian Pembebasan Biaya

Pelaksana 1 (Satu) Kali Perawatan kepada pemohon
2. Memahami peraturan perundang-undangan terkait

jaminan kesehatan

12. Jaminan -
Pelayanan
13. Jaminan -
Keamanan dan
Keselamatan
Pelayanan
14. Evaluasi Baik

Kinerja
Pelaksana
3.e. Beakes Masyarakat Miskin

Jaminan Kesehatan
2. Persyaratan 1. Surat keterangan dirawat dari RSUD/Puskesmas sudah

distempel
2. Surat keterangan maskin dari desa mengetahui camat

untuk pelayanan beakes
3. Legalisir KK & KTP oleh pejabat
59
4. ceklis yang sudah disiapkan
5. Ceklis yang sudah ditandatangani di Dinas Kesehatan

dibawa ke kantor Dinas Sosial untuk mendapatkan
pengesahan
6. Dinas Sosial membuatkan surat keterangan beakes miskin
3. Sistem
Mekanisme
dan Prosedur
Keterangan :
1. Surat keterangan dirawat dari RSUD /Puskesmas di
bawa ke desa
2. Persyaratan butir 1,2,3,4 dibawa ke Dinas Kesehatan
untuk mendapatkan pengesahan
3. Pemohon membawa berkas ke Dinas Sosial untuk
mendapat surat keterangan beakes maskin
4. Pemohon membawa berkas ke RSUD jombang/
Puskesmas
4. Jangka Waktu
Pelayanan
5. Biaya/Tarif Gratis (Tidak dipungut Biaya)
6. Produk Beakes Miskin

Pelayanan

60
Masukan Melalui telepon : (0321) 862055


Prasarana
2. Komputer

Pelaksana
10.Kompetensi 1. Memiliki wewenang dalam memberikan Beakes kepada

Pelaksana Masyarakat Miskin
2. Memahami terkait dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku terkait dengan Beakes Masyarakat Miskin

12. Jaminan -
Pelayanan
13. Jaminan -
Keamanan dan
Keselamatan
Pelayanan
14. Evaluasi Baik

Kinerja
Pelaksana
3.f. Rekomendasi Rumah Sakit

Jaminan Kesehatan
61
2. Perjanjian Kerja Sama (PKS) anatar Dinas Kesehatan
Kab Jombang dengan RSJ Dr.Radjiman Wediodiningrat
Lawang
No.440/12558/415.17/2018;No.HK.03.01/XXVII.3.2.3/695
2 /2018
Kab Jombang dengan RS.Jiwa Menur Surabaya
No.440/1364/415.17/2018; No.440/1340/305/2018
Kab Jombang dengan RSUD Dr.Soetomo Surabaya
No.440/1363/415.17/2018; No.116/20332.1/301/2018
2. Persyaratan 1. Berlaku di Rumah sakit yang bekerjasama dengan

Pemerintah Kab.Jombang (RSU dr.Sutomo,RSJ Lawang,
RS Menur)
2. Surat keterangan maskin dari desa mengetahui camat
3. Surat keterangan perawatan dari dokter Puskesmas/ RS
3. Sistem
Mekanisme
dan Prosedur
1. Persyaratan butir 1,2,3 dibawa di Dinas Kesehatan

untuk dibuatkan surat rekomendasi
2. Pemohon ke RSUD yang dituju
4. Jangka Waktu
Pelayanan
62
6. Produk Surat rekomendasi pelayanan kesehatan
Pelayanan

Masukan


Prasarana
2. Komputer

Pelaksana
10.Kompetensi 1. Memiliki wewenang dalam memberikan rekomendasi

Pelaksana Rumah Sakit
2. Mengetahui dan memahami peraturan perundang-
undangan terkait

12.Jaminan -
Pelayanan
13. Jaminan -
Keamanan dan
Keselamatan
Pelayanan
14. Evaluasi Baik

Kinerja
63
Pelaksana
3.g. Penilaian Angka Kredit (PAK) Jabatan Fungsional Kesehatan
1. Dasar Hukum 1. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang

Tenaga Kesehatan

Jabatan Fungsional Pegawai Negeri Sipil;
3. Permenpan RB No.13 Tahun 2019 tentang pengusulan,

penetapan dan pembinaan jabatan fungsional pegawai
negeri sipil
2. Persyaratan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara menetapkan 20

Jabfungkes dan angka kreditnya Yaitu Jabatan fungsi
1.Dokter
2.Dokter Gigi
3. Apoteker
4. Asisten Apoteker
5. Pranata Labkes
6. Penyuluh Kesehatan Masyarakat
7 Epidemiolog kesehatan
8 Entomolog Kesehatan
9 Sanitarian
10Administrator kesehatan
11Perawat Gigi
12Nutrisionis
13Bidan
14Perawat
15Radiografer
16Perekam medis
17Teknisi elektomedis
18Fisioterapis
19Refraksionis optisien dan
20terapi wicara
64
3. Sistem
Mekanisme
dan Prosedur
4. Jangka Waktu Sertifikat uji kompetensi selesai setelah 2- 3 minggu sejak

Pelayanan Berita Acara(BA) diterima oleh PPSDM kemenkes
5. Biaya/Tarif Tidak dipungut biaya apabila anggaran DIPA telah

ditetapkan
6. Produk Sertifikat uji kompetensi jabatan fungsisonal kesehatan

Pelayanan

Masukan


Prasarana
2. Komputer
65
Pelaksana
10.Kompetensi 1. Mengetahui dan memahami peraturan perundang-

Pelaksana undangan terkait dengan Penilaian Angka Kredit (PAK)
Jabatan Fungsional Kesehatan
2. Memiliki kewenangan dalam melaksanakan Penilaian
Angka Kredit (PAK) Jabatan Fungsional Kesehatan

12. Jaminan -
Pelayanan
13. Jaminan -
Keamanan dan
Keselamatan
Pelayanan
14. Evaluasi Baik

Kinerja
Pelaksana
4. Seksi Surveilans Epidemiologi dan Kesehatan Khusus
4. a. Penyelenggaraan Pemeriksaan Kesehatan Jemaah Calon Haji (JCH)
1. Dasar Hukum 1. Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor 110 tahun

1996
2. Peraturan Bupati Jombang Nomor 46 tahun 2009
3. Perda Kabupaten Jombang Nomor 2 tahun 2004
2. Persyaratan 1. JCH terdaftar di Kemenag Jombang pada tahun

bersangkutan
2. JCH telah melunasi BPIH di Bank
3. Bukti setoran pelunasan BPIH di bank
4. Foto 4x6 sebanyak 2 lembar (sama dengan foto yang
disetor ke Kemenag Jombang)
66
3. Sistem Mekanisme
dan Prosedur
Keterangan :
1) JCH mengambil BKJH ke Dinas Kesehatan
2) JCH memeriksakan diri ke laboraorium
CJH ke puskesmas untuk pemeriksaan kesehatan
tahap I
3) JCH ke Rumah Sakit untuk pemeriksaan kesehatan
Tahap II
4) Hasil pemeriksaan kesehatan tahap II dilaporkan ke
Dinas Kesehatan
5) Hasil pemeriksaan kesehatan ke Kemenag Jombang
4. Jangka Waktu
Pelayanan 5 (lima) bulan
5. Biaya/Tarif 1. Pemeriksaan kesehatan Haji Tahap I di Puskesmas

Rp. 20.000,00 (sesuai Perbup Jombang no 46 tahun
2009)
2. Pemeriksaan kesehatan Haji Tahap II di RSUD
Jombang sesuai dengan Perbup yang berlaku
3. Biaya pemeriksaan laboratorium sesuai dengan jenis
pemeriksaan
6. Produk Pelayanan Buku bantu pemeriksaan untuk pemeriksaan I dan II

Pengaduan, Saran Surveilans dan Imunisasi Dinas Kesehatan Kabupaten
dan Masukan Jombang atau melalui telepon (0321)866197.

Prasarana 2. Vaksin
3. Lemari es
4. Imunisasi kit
67
9. Jumlah Pelaksana 3 (tiga) orang
10. Kompetensi Mampu melakukan prosedur administrasi dengan baik,

Pelaksana mampu mengelola vaksin yang tersedia, dan mampu
melakukan vaksinasi sesuai dengan standar operasional
11. Pengawasan Kepala Seksi Surveilans dan Imunisasi Dinas Kesehatan

12. Jaminan -
Pelayanan
13. Jaminan -
Keamanan dan
Keselamatan
Pelayanan
14. Evaluasi Baik

Kinerja Pelaksana
4. b. Pelacakan kasus PD3I (Penyakit yang Dapat Dicegah Dengan Imunisasi)
1. Dasar Hukum 1. Permenkes RI nomor 949/Menkes/SK/VIII/2004 tentang

Pedoman Penyelenggaraan Sistem Kewaspadaan Dini
Kejadian Luar Biasa
2. Undang-Undang nomor 4 tahun 1984 tentang Wabah
Penyakit Menular
3. PP nomor 4 tahun 1991 tentang Penanggulangan
Wabah Penyakit Menular
4. PP nomor 25 tahun 2000 tentang Kewenangan
Pemerintah dan Kewenangan Propinsi Sebagai Daerah
Otonom
2. Persyaratan 1. Laporan segera dan lengkap dari semua fasilitas

pelayanan kesehatan maupun masyarakat
2. Hasil pemeriksaan klink, laboratorium
3. Pembuatan daftar kasus
4. Pembuatan peta kasus
68
5. Adanya laporan W1
6. Pelacakan dilaksanakan oleh Tim surveilans
epidemiologi ( SE ) puskesmas dan atau kabupaten
7. pengambilan sampel laboratorium bila diperlukan
8. Pengiriman sampel ke BBLK Surabaya
3. Sistem
Mekanisme
dan Prosedur
4. Jangka Waktu
<24 jam
Pelayanan
6. Produk Pelacakan kasus PD3I dan rekomendasi penanganan

Pelayanan penderita lebih lanjut

Pengaduan, Surveilans dan Imunisasi Dinas Kesehatan Kabupaten
Saran dan Jombang atau melalui telepon (0321)866197.
Masukan
8. Sarana dan 1. Alat Tulis Kantor (ATK)

Prasarana 2. Alat Pelindung Diri (APD)
3. Bahan desinfektan
4. Termos es dan lemari es
5. Peralatan medis
6. Bahan sampel / specimen
7. Form pelacakan
69
Pelaksana
10. Kompetensi Mampu melaksanakan program surveilans dengan baik

Pelaksana dan mampu melacak kasus PD3I dengan sigap, tanggap
dan cepat

12. Jaminan -
Pelayanan
13. Jaminan -
Keamanan dan
Keselamatan
Pelayanan
14. Evaluasi Baik

Kinerja
Pelaksana
4.c. Pelacakan Kasus Keracunan Makanan dan Minuman

Pedoman Penyelenggaraan Sistem Kewaspadaan Dini
Kejadian Luar Biasa
2. Undang-Undang nomor 4 tahun 1984 tentang Wabah
Penyakit Menular
3. PP nomor 4 tahun 1991 tentang Penanggulangan
Wabah Penyakit Menular
4. PP nomor 25 tahun 2000 tentang Kewenangan
Pemerintah dan Kewenangan Propinsi Sebagai Daerah
Otonom
2. Persyaratan 1. Adanya informasi bahaya keracunan dari semua fasilitas

pelayanan kesehatan maupun masyarakat
2. Adanya laporan W1
3. Pelacakan dilaksanakan oleh Tim surveilans
epidemiologi ( SE ) Puskesmas dan/atau Kabupaten.
70
3. Sistem
Mekanisme
dan Prosedur
Prosedur penyelesaian pelayanan :

1. Masyarakat / petugas kesehatan melapor ke
puskesmas adanya kasus keracunan makanan dan
minuman
2. Puskesmas melakukan konfirmasi, penyelidikan
awal, penanganan korban, pengamanan sampel dan
pembuatan laporan awal
3. Dinas Kesehatan menerima laporan secara lisan dan
tertulis dari puskesmas dalam waktu < 24 jam, untuk
menentukan adanya KLB atau tidak
4. Sampel makanan dikirim ke BBLK Surabaya
5. Jika KLB, dilakukan persiapan penyelidikan, analisa
dan interpretasi data, pengambilan sampel,
pembuatan laporan sementara
6. Diinas Kesehatan melakukan analisis bahaya
sebagai laporan akhir dan menindaklanjuti ke
instansi yang berwenang.
4. Jangka Waktu 1 bulan (sampai tidak terjadi korban dengan gejala yg

Pelayanan sama)
6. Produk Pelacakan kasus keracunan makanan / minuman
71
Pelayanan

Pengaduan, Surveilans dan Imunisasi Dinas Kesehatan Kabupaten
Saran dan Jombang atau melalui telepon (0321)866197.
Masukan

Prasarana 2. APD
3. Bahan desinfektan
4. Boks dan lemari es
5. Peralatan medis
6. Bahan sampel / specimen
7. Form pelacakan

Pelaksana
10. Kompetensi Mampu melakukan pelacakan keracunan makanan dan

Pelaksana minuman dengan benar dan mampu mengatasi serta
mengendalikan kasus keracunan tersebut

12. Jaminan -
Pelayanan
13. Jaminan -
Keamanan dan
Keselamatan
Pelayanan
14. Evaluasi Baik

Kinerja
Pelaksana
72
4.d. Pelacakan Kasus KIPI (Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi)

Pedoman Penyelenggaraan Sistem Kewaspadaan Dini Kejadian
Luar Biasa
2. Undang-Undang nomor 4 tahun 1984 tentang Wabah Penyakit
Menular
3. PP nomor 4 tahun 1991 tentang Penanggulangan Wabah
Penyakit Menular
4. PP nomor 25 tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah dan
Kewenangan Propinsi Sebagai Daerah Otonom
2. Persyaratan 1. Adanya informasi kejadian sakit dan kematian yang terjadi

dalam masa satu bulan setelah imunisasi dan diduga karena
imunisasi
2. Adanya laporan KIPI
73
3. Sistem
Mekanisme
dan Prosedur
4. Jangka Waktu < 24 jam setelah ada laporan sampai 1 bulan (sampai tidak terjadi
Pelayanan korban dengan gejala yg sama)
6. Produk Hasil klarifikasi KIPI

Pelayanan

Pengaduan, Surveilans dan Imunisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang
Saran dan atau melalui telepon (0321)866197.
Masukan
8. Sarana dan 1. Ambulans

Prasarana 2. Obat-obatan dan alat kesehatan

Pelaksana
10.Kompetensi Mampu melaksanakan pelacakan kasus KIPI dengan benar dan

Pelaksana sesuai prosedur
11. Kepala Seksi Surveilans dan Imunisasi Dinas Kesehatan

Pengawas Kabupaten Jombang
74
an Internal
12. Jaminan -
Pelayanan
13. Jaminan -
Keamanan
dan
Keselamatan
Pelayanan
14. Evaluasi Baik

Kinerja
Pelaksana
5. Seksi Pengendalian dan Pemberantasan Penyakit
5. a. Penanggulangan Fokus
1. Dasar Hukum 1. Keputusan Menkes RI nomor 581 Tahun 1992 tentang

Pemberantasan Penyakit DBD;
2. Permenkes RI Nomor 1501 Tahun 2010 tentang Jenis
Penyakit Tertentu yang dapat Menimbulkan Wabah dan
Upaya Penanggulangannya.
3. Keputusan Dirjen PPM-PLP Nomor 914-
I/PD.03.04.PB/1992 tentang Petunjuk Teknis
Pemberantasan Penyakit DBD;
4. Pergub Nomor 20 Tahun 2011 tentang Pengendalian
DBD di Jawa Timur.
2. Persyaratan 1. Adanya umpan balik penderita dari Fasilitas Pelayanan

Kesehatan (Puskesmas, Rumah Sakit, atau Klinik)
2. Adanya surat umpan balik penderita DBD dari Dinas
Kesehatan
3. Adanya hasil Penyelidikan Epidemiologi oleh
Puskesmas
4. Jika hasil PE menunjukkan perlunya fogging, maka
75
dikeluarkan surat pemberitahuan pelaksanaan foging
focus
5. Dilaksanakannya PSN pada H-1 menjelang foging fokus
3. Sistem Mekanisme
dan Prosedur
1. Pemberian umpan balik penderita DBD ke

Puskesmas
2. Puskesmas melakukan Penyelidikan Epidemiologi
3. Hasil PE dilaporkan ke Dinas Kesehatan
4. Jika PE menunjukkan perlunya dilakukan foging,
maka diberitahukan pelaksanaan foging fokus melalui
surat
5. Pelaksanaan foging fokus
4. Jangka Waktu
7 hari.
Pelayanan
6. Produk Pelayanan Kegiatan penanggulangan focus berupa pelaksanaan foging

fokus pada radius 200 meter sekitar penderita DBD.

Pengaduan, Saran Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular Dinas
dan Masukan Kesehatan Kabupaten Jombang atau melalui telepon
(0321)866197.
76
Prasarana 2. Komputer
3. Sarana transportasi
4. Buku ekspedisi
5. Blanko Penyelidikan Epidemiologi
6. Mesin foging
7. Bahan insektisida
8. Sarana penyuluhan
9. Bahan Bakar
10. Kompetensi Mampu melaksanakan program pemberantasan DBD

Pelaksana dengan baik dan melaksanakan program
pengasapan/fogging untuk memberantas penyebaran
penyakit DBD
11. Pengawasan Kepala Seksi P2M (Pencegahan dan Pengendalian

Internal Penyakit Menular) Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang
12. Jaminan -
Pelayanan
13. Jaminan -
Keamanan dan
Keselamatan
Pelayanan
14. Evaluasi Baik

Kinerja Pelaksana
77
5.b. Pemenuhan Kebutuhan Obat Penyakit Program
1. Dasar Hukum 1. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang nomor 17

tahun 2009 tentang Tupoksi Dinas Kesehatan
Kabupaten Jombang
2. Persyaratan 1. Pengajuan oleh Puskesmas menggunakan blanko /

form permintaan obat yang ditanda tangani Kepala
Puskesmas
2. Adanya stok obat di Gudang Farmasi Kabupaten
(GFK).
3. Sistem Mekanisme
dan Prosedur
4. Jangka Waktu
1 hari.
Pelayanan
6. Produk Pelayanan Obat untuk penyakit program

Pengaduan, Saran Seksi Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular
dan Masukan Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang atau melalui
telepon (0321)866197.

4. Buku ekspedisi
5. Obat
78
6. Kartu inventaris/LPLPO
10. Kompetensi Mampu mengelola program P2 dan mengelola Obat

Pelaksana dengan baik

12. Jaminan -
Pelayanan
13. Jaminan -
Keamanan dan
Keselamatan
Pelayanan
14. Evaluasi Baik

Kinerja Pelaksana
5.c. Pemenuhan Kebutuhan Insektisida dan Larvasida
1. Dasar Hukum 1. Peraturan Bupati Jombang nomor 17 tahun

2009 tentang Tupoksi Dinas Kesehatan
Kabupaten Jombang
2. Kepmenkes RI nomor 581Tahun 1992 tentang
Pemberantasan Penyakit DBD
2. Persyaratan 1. Pengajuan oleh Puskesmas menggunakan blanko /

form permintaan insektisida dan larvasida yang
ditandatangani Kepala Puskesmas
2. Adanya stok insektisida dan larvasida
79
3. Sistem Mekanisme
dan Prosedur
1. Puskesmas mengajukan permintaan insektisida dan

larvasida ke Dinkes
2. Dinkes memberikan persetujuan atas permintaan
tersebut
3. Puskesmas mengambil insektisida dan larvasida di
gudang
4. Jangka Waktu
1 hari
Pelayanan
6. Produk Pelayanan Insektisida dan larvasida

telepon (0321)866197.

4. Buku ekspedisi
5. Insektisida / larvasida
6. Kartu inventaris
10. Kompetensi Mampu mengelola program P2 DBD dan mengelola
80
Pelaksana Gudang

12. Jaminan -
Pelayanan
13. Jaminan -
Keamanan dan
Keselamatan
Pelayanan
14. Evaluasi Baik

Kinerja Pelaksana
5.d. Foging Swadaya
1. Dasar Hukum 1. Keputusan Menkes RI Nomor 581 Tahun 1992

2. Permenkes RI Nomor 1501 Tahun 2010 tentang
Jenis Penyakit Tertentu yang dapat menimbulkan
wabah dan upaya penanggulangannya.
3. Keputusan Dirjen PPM-PLP nomor 914-
I/PD.03.04.PB/1992 tentang Petunjuk Teknis
4. Pergub Nomor 20 Tahun 2011 tentenag
Pengendalian DBD di Jawa Timur.
2. Persyaratan 1. Ditemukan penderita DBD posistif di desa tersebut

2. Surat permohonan dari kepala desa ke Puskesmas
3. Surat pemberitahuan ke Dinas Kesehatan oleh
Puskesmas
4. Hasil verifikasi positif
5. Surat permohonan desa ke CV pelaksana foging
81
3. Sistem Mekanisme
dan Prosedur

1. Permohonan foging swadaya dari desa ke Dinkes
2. Pemberitahuan ke Puskesmas untuk verifikasi
lapangan
3. Pelaporan hasil verifikasi lapangan oleh Puskesmas
4. Persetujuan pelaksanaan foging swadaya
5. Dinkes menghubungi CV pelaksana fogging yang
telah di SK kan Kepala Dinas Kesehatan
4. Jangka Waktu
6 hari
Pelayanan
5. Biaya/Tarif Untuk proses di Dinkes tidak ada biaya, Biaya

pengasapan disesuaikan dengan tarif CV
6. Produk Pelayanan Fogging dilakukan sesuai permintaan pemohon

telepon (0321)866197.
82
4. Blanko PE
5. Senter
6. Mesin foging
7. Bahan insektisida
8. Sarana penyuluhan
9. Bahan baker
10. Alat Pelindung Diri
10. Kompetensi Mampu melaksanakan Program Pemberantasan DBD

Pelaksana dengan cara pengasapan/fogging

12. Jaminan -
Pelayanan
13. Jaminan -
Keamanan dan
Keselamatan
Pelayanan
14. Evaluasi Baik

Kinerja Pelaksana
6. Seksi Pelayanan Kesehatan
6.a. Penerbitan SIP Tenaga Medis (Dokter/ Dokter Gigi/ Dokter Spesialis/
Dokter Gigi Spesialis)
1. Dasar Hukum 1. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2014

tentang Tenaga Kesehatan
83
2. Permenkes Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011
tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran.
3. Peraturan Bupati Jombang Nomor 24 tahun
2016, tentang Kedudukan, Susunan
Organisasi, Tugas Pokok dan Fungsi serta
Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten
Jombang
2. Persyaratan 1. Fotocopy KTP;

2. Fotocopy STR dokter/ dokter spesialis/ dokter gigi
yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia yang masih berlaku;
3. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau
surat keterangan dari Fasilitas Pelayanan
Kesehatan sebagai tempat praktiknya;
4. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga)
lembar;
5. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi
Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada instansi/
fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau
pada instansi/ fasilitas pelayanan kesehatan lain
secara purna waktu;
6. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai
tempat praktik;
7. Fotocopy SIP dokter/ dokter spesialis/ dokter gigi/
dokter gigi spesialis yg telah dimiliki yg masih
berlaku.
8. Fotocopy Surat Perjanjian Kerjasama / MoU untuk

permohonan SIP di Fasyankes.
 Stopmap kertas 2 (dua) buah, Dokter : stopmap

warna hijau, Dokter Spesialis : stopmap warna
merah, Dokter gigi : stopmap warna kuning
84
3. Sistem Mekanisme
Penerimaan berkas
permohonan
dan Prosedur
Kabid memerintah Kasi
Kasi memerintah Staff
Verifikasi
Lengkap Tidak
Ya
Mencetak SIP dan

mengajukan ke Kasi
Mengajukan SIP ke
Kabid
Mengajukan SIP ke Sekretaris untuk

ditandatangani oleh Kadinkes
Penyerahan SIP kepada

Pemohon
4. Jangka Waktu
2 hari, 1 jam, 40 menit
Pelayanan
6. Produk Pelayanan SIP Tenaga Medis

Pengaduan, Saran Seksi Pelayanan Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten
85

61462

Prasarana
2. Komputer
10.Kompetensi Memahami prosedur izin praktik kedokteran

Pelaksana
11. Pengawasan Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Dinas Kesehatan

12. Jaminan -
Pelayanan
13. Jaminan -
Keamanan dan
Keselamatan
Pelayanan
14. Evaluasi Baik

Kinerja Pelaksana
6. b. Penerbitan Rekomendasi SIP / SIK Tenaga Kesehatan Non Medis (Bidan,

Perawat, Tenaga Gizi, Perekam Medis, Radiografer, Fisioterapis, Terapis
Gigi dan Mulut, Tenaga Sanitarian, Ahli Teknologi Laboratorium Medik,
Elektromedis, Terapis Wicara, Penata Anestesi)
86
6. b. 1. Penerbitan Rekomendasi SIP / SIK Tenaga Kesehatan Non
Medis Perawat
1. Dasar Hukum 1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang

Tenaga Kesehatan
2. Undang-Undang RI Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan
Perubahan Atas Permenkes Nomor
HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat.
2. Persyaratan 1. Fotocopy KTP

2. Fotocopy STR Perawat yang masih berlaku dan
dilegalisir;;
3. Fotocopy Ijazah dilegalisir;
4. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang
memiliki Surat Izin Praktik;
5. Surat pernyataan memiliki tempat praktik atau surat
keterangan dari pimpinan Fasyankes;
6. Surat izin dari atasan/ pimpinan ybs (untuk
permohonan SIPP di tempat ke 2)
7. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm
sebanyak 3 (tiga) lembar;
8. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota;
9. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
10. Denah tempat praktik (untuk praktik mandiri);
11. Daftar peralatan yang dimiliki (untuk praktik
mandiri).
3. Sistem Mekanisme
dan Prosedur Permohonan
SIP
Kadinkes memerintah
Kabid untuk
menindaklanjuti
87
Kabid memerintah
Kasi
Tidak
Kasi memerintah
Staff
Staff memverifikasi
berkas permohonan SIP
LENGKAP
YA
Pencetakan rekomendasi
SIP/SIK dan mengajukan ke
Kasi
Mengajukan rekomendasi
Kabid
Sekretaris untuk
Surat rekomendasi SIP/SIK yang

telah ditandatangani oleh Kadinkes
diserahkan kepada Staff
Surat Rekomendasi
diberikan kepada
Pemohon
88
4. Jangka Waktu
Pelayanan
6. Produk Pelayanan SIP Tenaga Kesehatan Non Medis


61462

Prasarana
2. Komputer
10. Kompetensi Memahami prosedur izin praktik dan izin kerja tenaga
Pelaksana kesehatan non medis

12. Jaminan -
Pelayanan
13. Jaminan -
Keamanan dan
Keselamatan
Pelayanan
89
14. Evaluasi Baik
Kinerja Pelaksana
6. b. 2. Penerbitan Rekomendasi SIP / SIK Tenaga Kesehatan Non Medis

Bidan
1. Dasar Hukum 1. Undang Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang

Tenaga Kesehatan
2. Permenkes RI Nomor 28 Tahun 2017 tentang Izin
dan Penyelenggaraan Praktik Bidan.

2. Fotocopy STR Bidan yang masih berlaku dan
dilegalisir;
3. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang
memiliki SIP;
4. Pas foto berwarna terbaru dengan kostum seragam
IBI ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar dan
ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar;
5. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas
pelayanan kesehatan atau tempat praktik;
7. Fotocopy Ijazah Bidan yang dilegalisir;
8. Fotocopy Sertifikat APN dan CTU oleh P2KP;
9. Fotocopy SIB Pendidikan D3 Kebidanan;
10. Fotocopy Sertifikat Ujian Kompetensi dari Tim IBI
(sesuai ketentuan yang berlaku);

mandiri).
3.Sistem Mekanisme
dan Prosedur Permohonan SIP
Kadinkes memerintah Kabid

untuk menindaklanjuti
90
Kasi memerintah Staff Tidak
Staff memverifikasi
berkas permohonan
SIP
LENGKAP
Ya
Pencetakan rekomendasi SIP/SIK

dan mengajukan ke Kasi
Mengajukan rekomendasi SIP/SIK

dan mengajukan ke Kabid

dan mengajukan ke Sekretaris untuk
Surat rekomendasi SIP/SIK

yang telah ditandatangani oleh
Kadinkes diserahkan kepada
Staff
Surat Rekomendasi
diberikan kepada
Pemohon
4. Jangka Waktu
Pelayanan
91


61462

Prasarana
2. Komputer

12. Jaminan -
Pelayanan
13. Jaminan -
Keamanan dan
Keselamatan
Pelayanan
14. Evaluasi Baik

Kinerja Pelaksana
92
6. b. 3. Penerbitan Rekomendasi SIP / SIK Tenaga Gizi
(SIPTGz/SIKTGz)
1. Dasar Hukum 1. Undang Undang RI Nomor 36 Tahun 2014

Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Tenaga
Gizi.

2. Fotocopy ijazah yang dilegalisir;
3. Fotocopy STRTGz ;
4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki
SIP;
5. Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di
fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik
pelayanan gizi secara mandiri;
6. Surat izin dari atasan/ pimpinan (untuk
permohonan SIPTGz/SIKTGz di tempat ke 2)
7. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm
sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang
merah;
Kabupaten/ Kota;
9. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
(PERSAGI);
10. Fotocopy SIPTGz atau SIKTGz pertama (untuk
permohonan SIPTGz atau SIKTGz yang kedua).
3. Sistem Mekanisme
Permohonan SIP
dan Prosedur

93
Tidak
Staff memverifikasi
berkas permohonan
SIP
Lengkap
Ya
Pencetakan rekomendasi SIP/SIK

dan mengajukan ke Kasi

Sekretaris untuk

Surat Rekomendasi
diberikan kepada
Pemohon
4. Jangka Waktu
Pelayanan
94


61462

Prasarana
2. Komputer

12. Jaminan -
Pelayanan
13. Jaminan -
Keamanan dan
Keselamatan
Pelayanan
14. Evaluasi Baik

Kinerja Pelaksana
6. b. 4. Penerbitan Rekomendasi SIP / SIK Perekam Medis (SIKPM)
95
Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis.

3. Fotocopy STR Perekam Medis;
4. Surat keterangan sehat dari dokter yg memiliki
SIP
fasilitas pelayanan kesehatan;
permohonan SIKPM di tempat ke 2)
merah;
Kabupaten/ Kota;
9. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
3. Sistem Mekanisme
SIP

Kasi memerintah
Staff Tidak
Staff memverifikasi
berkas
permohonan SIP
96
LENGKAP
Ya
SIP/SIK dan mengajukan
ke Kasi
ke Kabid
Sekretaris untuk

Surat Rekomendasi
diberikan kepada
Pemohon
4. Jangka Waktu
Pelayanan

97

61462

Prasarana
2. Komputer

12. Jaminan -
Pelayanan
13. Jaminan -
Keamanan dan
Keselamatan
Pelayanan
14. Evaluasi Baik

Kinerja Pelaksana
6. b. 5. Penerbitan Rekomendasi SIP / SIK Tenaga Radiografer (SIKR)

Penyelenggaraan Pekerjaan Radiografer.
98
2. Persyaratan 1. Fotocopy KTP.
3. Fotocopy STRR;
SIP;
5. Surat keterangan bekerja dari Fasilitas
Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan;
permohonan SIKR di tempat ke 2)
merah;
Kabupaten/ Kota;
9. Rekomendasi dari Organisasi Profesi.
10. SIKR pertama (untuk permohonan SIKR yang
kedua).
3. Sistem Mekanisme
dan Prosedur Permohonan SIP

Kabid memerintah
Kasi
Tidak
Staff memverifikasi
berkas permohonan
SIP
LENGKAP
99
Ya
Kasi
Kabid
Sekretaris untuk

Surat Rekomendasi
diberikan kepada
Pemohon
4. Jangka Waktu
Pelayanan

100
61462

Prasarana
2. Komputer

12. Jaminan -
Pelayanan
13. Jaminan -
Keamanan dan
Keselamatan
Pelayanan
14. Evaluasi Baik

Kinerja Pelaksana
6. b. 6. Penerbitan Rekomendasi SIP / SIK Fisioterapis (SIPF/SIPKF)

Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik
Fisioterapis.
101
2. Fotocopy ijazah Fisioterapis Profesi atau
Fisioterapis Spesialis yang dilagalisir (Praktik
Mandiri);
3. Fotocopy ijazah Fisioterapis Ahli Madya atau
Fisioterapis Sains Terapan yang dilegalisir (di
Fasyankes);
4. Fotocopy STRF;
Surat Izin Praktik;
6. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat
praktik pelayanan Fisioterapi secara mandiri;
permohonan SIPF/SIKF di tempat ke 2)
merah;
Kabupaten/ Kota;
11. SIPF atau SIKF pertama (untuk permohonan
SIPF atau SIKF yang kedua);

mandiri).
3. Sistem Mekanisme
SIP

Kabid memerintah
Kasi
102
Tidak
Staff memverifikasi
LENGKAP
Ya
Kasi
ke Kabid
Sekretaris untuk

Surat Rekomendasi
diberikan kepada
Pemohon
4. Jangka Waktu
Pelayanan
103


61462

Prasarana
2. Komputer

12. Jaminan -
Pelayanan
13. Jaminan -
Keamanan dan
Keselamatan
Pelayanan
14. Evaluasi Baik

Kinerja Pelaksana
104
6. b. 7. Penerbitan Rekomendasi SIP / SIK Terapis Gigi dan Mulut
(SIPTGM)

Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi
dan Mulut
1. Fotocopy KTP;
2. Persyaratan 2. Fotocopy Ijazah yang dilegalisasi;
3. Fotocopy STRTGM;
SIP;
5. Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan atau yang menyatakan
masih bekerja pada Fasyankes ybs;
sebanyak 3 (tiga) lembar;
permohonan SIPTGM di tempat ke 2);
Kabupaten/ Kota;
10. Denah tempat praktik. (untuk praktik mandiri)
11. Daftar peralatan yang dimiliki. (untuk praktik
mandiri)
3. Sistem Mekanisme Permohonan

SIP
dan Prosedur

Kabid memerintah
Kasi
105
Tidak
Staff memverifikasi
LENGKAP
Ya
Kasi
ke Kabid
Sekretaris untuk

Surat Rekomendasi
diberikan kepada
Pemohon
4. Jangka Waktu
Pelayanan
106


61462

Prasarana
2. Komputer

12. Jaminan -
Pelayanan
13. Jaminan -
Keamanan dan
Keselamatan
Pelayanan
14. Evaluasi Baik

Kinerja Pelaksana
6. b. 8. Penerbitan Rekomendasi SIP / SIK Tenaga Sanitarian (SIKTS)
107
Penyelenggaraan Pekerjaan Tenaga Sanitarian.

2. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir;
3. Fotocopy STRTS;
SIP;
5. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang
bersangkutan;
permohonan SIKTS di tempat ke 2);
merah;
Kabupaten/ Kota;
9. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (HAKLI);
10. SIKTS pertama (untuk permohonan SIKTS yang
kedua).
3. Sistem Mekanisme
SIP

Kabid memerintah
Kasi
Tidak
108
Staff memverifikasi
LENGKAP
Ya
Kasi
ke Kabid
Sekretaris untuk

Surat Rekomendasi
diberikan kepada
Pemohon
4. Jangka Waktu
Pelayanan
109

61462

Prasarana
2. Komputer

12. Jaminan -
Pelayanan
13. Jaminan -
Keamanan dan
Keselamatan
Pelayanan
14. Evaluasi Baik

Kinerja Pelaksana
110
6.b.9. Penerbitan Rekomendasi SIP / SIK Ahli Teknologi Laboratorium
Medik

Izin dan Penyelenggaraan Praktik Ahli Teknologi
Laboratorium Medik

2. Fotocopy ijazah yang dilegalisasi;
3. Fotocopy STR-ATLM;
SIP;
5. Surat keterangan bekerja dari Fasilitas
Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan;
permohonan SIP ATLM di tempat ke 2);
merah;
Kabupaten/ Kota;
10. SIP-ATLM pertama (untuk permohonan SIP-
ATLM yang kedua).
3. Sistem Mekanisme Permohonan

SIP
dan Prosedur

Kabid memerintah
Kasi
111
Tidak
Staff memverifikasi
LENGKAP
Ya
Kasi
ke Kabid
Sekretaris untuk

Surat Rekomendasi
diberikan kepada
Pemohon
4. Jangka Waktu
Pelayanan
112


61462

Prasarana
2. Komputer

12. Jaminan -
Pelayanan
13. Jaminan -
Keamanan dan
Keselamatan
Pelayanan
14. Evaluasi Baik

Kinerja Pelaksana
6. b. 10. Penerbitan Rekomendasi SIP / SIK Elektromedis (SIP-E)
113
Izin dan Penyelenggaraan Praktik Elektromedis

2. Fotocopy Ijazah yang dilegalisasi;
3. Fotocopy STR-E;
SIP;
5. Surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan
Kesehatan yang bersangkutan;
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm berlatar
belakang merah sebanyak 3 (tiga) lembar;
Kabupaten/ Kota;
Keterangan :
SIP Elektromedis diterbitkan hanya di 1 (satu)
tempat.
3. Sistem Mekanisme
Permohonan
Permohonan
dan Prosedur SIP SIP

Kabid memerintah
Kasi
Tidak
Staff memverifikasi
114
LENGKAP
Ya
Kasi
ke Kabid
Sekretaris untuk

Surat Rekomendasi
diberikan kepada
Pemohon
4. Jangka Waktu
Pelayanan

115

61462

Prasarana
2. Komputer

12. Jaminan -
Pelayanan
13. Jaminan -
Keamanan dan
Keselamatan
Pelayanan
14. Evaluasi Baik

Kinerja Pelaksana
6. b. 11. Penerbitan Rekomendasi SIP / SIK Terapis Wicara

(SIPTW/SIKTW)

Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Terapis
116
Wicara.

2. Fotocopy Ijazah dilegalisasi;
3. Fotocopy STRTW;
4. Surat keterangan sehat dari dokter yang
mempunyai SIP;
FasYanKes atau tempat praktik pely. secara
mandiri;
permohonan SIPTW / SIKTW di tempat yang
kedua);
Kabupaten/ Kota;
9. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IKATWI);
10. SIPTW atau SIKTW pertama (untuk permohonan
SIPTW atau SIKTW yang kedua).
3. Sistem Mekanisme
Permohonan
Permohonan
dan Prosedur
SIP SIP

Kabid memerintah
Kasi
Tidak
Staff memverifikasi
117
LENGKAP
Ya
Kasi
ke Kabid
Sekretaris untuk

Surat Rekomendasi diberikan

kepada Pemohon
4. Jangka Waktu
Pelayanan

118
61462

Prasarana
2. Komputer

12. Jaminan -
Pelayanan
13. Jaminan -
Keamanan dan
Keselamatan
Pelayanan
14. Evaluasi Baik

Kinerja Pelaksana
6. b. 12. Penerbitan Rekomendasi SIP / SIK Penata Anestesi (SIPPA)

Izin dan Penyelenggaraan Praktik Penata
Anestesi.
119
2. Fotocopy Ijazah Diploma III Keperawatan Anestesi
yang dilegalisasi;
3. Fotocopy STRPA yang masih berlaku;
SIP;
5. Surat keterangan dari pimpinan Fasyankes atau
yang menyatakan masih bekerja pada fasyankes
ybs;
permohonan SIPPA di tempat ke 2);
Kabupaten/ Kota;
9. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IPAI);
3. Sistem Mekanisme
Permohonan
Permohonan
dan Prosedur
SIP SIP

Kabid memerintah
Kasi
Tidak
Staff memverifikasi
LENGKAP
Ya
120
Kasi
ke Kabid
Sekretaris untuk

Surat Rekomendasi
diberikan kepada
Pemohon
4. Jangka Waktu
Pelayanan


61462
121

Prasarana
2. Komputer

12. Jaminan -
Pelayanan
13. Jaminan -
Keamanan dan
Keselamatan
Pelayanan
14. Evaluasi Baik

Kinerja Pelaksana
6. b. 13. Penerbitan Rekomendasi SIP / SIK Psikolog Klinis (SIPPK)

Izin dan Penyelenggaraan Praktik Psikolog Klinis.

2. Fotocopy Ijazah dilegalisir;
3. Fotocopy STRPK yang masih berlaku dan
dilegalisasi asli;
SIP;
122
5. Surat pernyataan memiliki tempat praktik atau
Surat keterangan bekerja dari pimpinan
Fasyankes tempat Psikolog Klinis berpraktik;
6. Surat izin dari atasan/ pimpinan Fasyankes
(untuk permohonan SIPPK di tempat ke 2 atau
3);
belakang merah sebanyak 3 (tiga)
lembar;
Kabupaten/ Kota;
3. Sistem Mekanisme
Permohonan
Permohonan
dan Prosedur SIP SIP

Kabid memerintah
Kasi
Tidak
Staff memverifikasi
LENGKAP
Ya
Kasi
123
ke Kabid
Sekretaris untuk

Surat Rekomendasi
diberikan kepada
Pemohon
4. Jangka Waktu
Pelayanan


61462
124
Prasarana
2. Komputer

12. Jaminan -
Pelayanan
13. Jaminan -
Keamanan dan
Keselamatan
Pelayanan
14. Evaluasi Baik

Kinerja Pelaksana
6. b. 14. Penerbitan Rekomendasi SIP / SIK Akupuntur Terapis (SIPAT)

2. Permenkes RI Nomor 34 Tahun 2018 tentang Izin
dan Penyelenggaraan Praktik Akupunktur
Terapis.
2. Persyaratan 1. Fotokopi KTP;

2. Fotokopi ijazah yang disahkan oleh pimpinan
penyelenggara pendidikan;
3. Fotokopi STRAT yang masih berlaku dan
dilegalisasi asli;
4. Surat keterangan sehat dari dokter yang
memiliki surat izin praktik;
125
5. Surat pernyataan memiliki tempat praktik atau
surat keterangan dari pimpinan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan tempat Akupunktur
Terapis berpraktik;
6. Surat izin dari atasan/ pimpinan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan (untuk permohonan
SIPAT ditempat yg kedua);
7. Pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran
4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
3. Sistem Mekanisme
Permohonan
Permohonan
dan Prosedur
SIP SIP

Kabid memerintah
Kasi
Tidak
Staff memverifikasi
LENGKAP
Ya
Kasi

126
Sekretaris untuk

Surat Rekomendasi
diberikan kepada
Pemohon
4. Jangka Waktu
Pelayanan


61462

Prasarana
2. Komputer
127

12. Jaminan -
Pelayanan
13. Jaminan -
Keamanan dan
Keselamatan
Pelayanan
14. Evaluasi Baik

Kinerja Pelaksana
cccccccccccccccccccccc
6.c. Penerbitan Surat Rekomendasi Izin Operasional Rumah Sakit
1. Dasar Hukum 1. Undang Undang No. 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesias No. 340 tahun 2010 tentang
Klasifikasi Rumah Sakit
Indonesia No. 56 Tahun 2014 tentang
Klasifikasi dan Perijinan RS
4. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang No.
10A tahun 2015 tentang Rumah Sakit
2. Persyaratan 1. Surat Permohonan

2. Izin Mendirikan RS bagi permohonan izin
operasional pertama kali
3. Profil RS yang meliputi visi, misi, lingkup kegiatan,
rencana strategi (5 tahunan dan breakdown 1
tahunan), struktur organisasi (by name by position)
4. Isian instrument self assessment sesuai klasifikasi
128
RS yang meliputi Pelayanan, SDM, Peralatan,
Bangunan dan Prasarana, dan Administrasi dan
Manajemen (Tatakerja/Tata laksana/ Uraian Tugas,
Perjanjian kerjasama dokter dg RS, Sertifikat
Akreditasi RS untuk izin perpanjangan)
5. Untuk RS Khusus kelas C pada poin 4 ini
(Pelayanan, SDM, Peralatan, Bangunan dan
Prasarana) masih mengacu pada Peraturan
Menteri Kesehatan RI Nomor
340/Menkes/Per/II/2010 tentang Klasifikasi RS
6. Gambar design (blue print) dan foto bangunan
serta sarana dan prasarana pendukung
7. Izin penggunaan bangunan (IPB) dan sertifikat laik
fungsi
8. Dokumen pengelolaan lingkungan berkelanjutan
terdiri dari :
a. Dokumen UKL UPL
b. Dokumen hasil pemeriksaan air bersih 3 dan
atau 6 bulan terakhir
c. Dokumen hasil pemeriksaan air limbah 3
dan atau 6 bulan terakhir
d. Dokumen laporan pengelolaan lingkungan 6
bulanan sesuai dengan kegiatan di UKL
UPL
e. Dokumen FC izin pengelolaan / MoU
dengan pihak ke 3 tentang pengelolaan
sampah medis B3
9. Daftar Sumber Daya Manusia (SDM) per jenis
ketenagaan
10. Daftar peralatan medis dan non medis sesuai
formulir dalam lampiran PMK 56 tahun 2014
11. Daftar sediaan farmasi dan alat kesehatan
12. Berita Acara hasil uji fungsi peralatan kesehatan
disertai kelengkapan berkas izin pemanfaatan dari
instansi berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan untuk peralatan
tertentu
129
13. Dokumen administrasi dan manajemen :
a. Badan hukum atau kepemilikan (Akta
Yayasan/PT)
b. Peraturan internal RS : Hospital By Law
(HBL) dan Medical Staff By Law (MSBL)
c. Komite Medik (SK, Uraian Tugas, Rencana
dan Pelaksanaan kegiatan Komite Medik
Tahunan)
d. Komite Keperawatan (SK, Uraian Tugas,
Rencana dan Pelaksanaan kegiatan komite
keparawatan tahunan)
e. Satuan Pemeriksa Internal (SPI) : (SK,
Uraian Tugas, Rencana dan Pelaksanaan
kegiatan SPI tahunan)
f. Surat izin praktik/surat izin kerja tenaga
kesehatan (SIP/SIK)
g. Standar prosedur operasional kredensial
staf medis
h. Surat penugasan klinis staf medis
i. Surat keterangan / sertifikat hasil uji /
kalibrasi alat kesehatan
j. Dokumen lainnya :
14. Surat pengangkatan direktur
15. SOP medis & non medis
16. Daftar tarif
17. Rekomendasi APAR
18. Daftar petugas IGD beserta Sertifikat petugas IGD
3. Sistem Mekanisme
Menerima surat permohonan beserta berkas
kelengkapan dari Dinas Penanaman Modal dan
dan Prosedur PTSP Kab.Jombang
Kadinkes memerintah Staff untuk

menindaklanjuti
Staff melakukan
pengkajian dokumen
130
Tidak
LENGKAP
Ya
Penjadwalan Visitasi oleh Tim

Visitasi Perizinan RS dari
Dinkes Kab/Kota, Dinkes Prov
dan perwakilan PERSI
Visitasi
Pengkajian hasil
visitasi
Pemberian
Rekomendasi
Tidak
Izin
Operasional
Ya
Penyusunan draft surat

rekomendasi izin operasional RS
kepada pemohon melalui Dinas
Penanaman Modal dan PTSP
Penerbitan Surat
Rekomendasi Izin Operasional
RS yang telah ditandatangani
oleh Kadinkes
Penyerahan Surat Rekomendasi Izin

Operasional kepada pemohon melalui
Dinas Penanaman Modal dan PTSP
131
4. Jangka Waktu
40 hari
Pelayanan
5. Biaya/Tarif Gratis (Tidak ada biaya)
6. Produk Pelayanan Surat Rekomendasi Izin Operasional RS


61462
8. Sarana dan 1. Peraturan perizinan rumah sakit dan kesehatan

Prasarana lainnya
2. Ceklist syarat - syarat izin operasional rumah sakit
9. Jumlah Pelaksana 1 (Satu) Orang
10. Kompetensi 1. Memahami peraturan tentang Rumah Sakit

Pelaksana 2. Memahami persyaratan teknis dan aspek yang harus
dipenuhi sebagai persyaratan izin operasional Rumah
Sakit

12. Jaminan -
Pelayanan
13. Jaminan -
Keamanan dan
Keselamatan
132
Pelayanan
14. Evaluasi Baik

Kinerja Pelaksana
6.d. Penerbitan Surat Rekomendasi Izin Mendirikan Rumah Sakit

1. Dasar Hukum 1. Undang Undang No. 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
Indonesias No. 340 tahun 2010 tentang
Klasifikasi Rumah Sakit
Indonesia No. 56 Tahun 2014 tentang
Klasifikasi dan Perijinan RS
4. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang No.
10A tahun 2015 tentang Rumah Sakit
2. Persyaratan 1. Surat Permohonan

2. FC akta pendirian badan hukum yang sah sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan,
kecuali instansi pemerintah atau pemerintah daerah
3. Studi Kelayakan yang memuat kajian kebutuhan
pelayanan RS; kajian kebutuhan lahan, bangunan,
prasarana, SDM, peralatan sesuai kriteria klasifikasi
RS; dan kajian kemampuan pendanaan.
4. Master Plan RS yang memuat strategi
pengembangan aset untuk sekurang-kurangnya 10
(sepuluh) tahun ke depan dalam pemberian
pelayanan kesehatan secara optimal meliputi
identifikasi proyek perencanaan, demografis, tren
masa depan, fasilitas yang ada, modal dan
pembiayaan.
5. Detail Engineering Design (DED) meliputi gambar
perencanaan lengkap RS yang akan dibangun
meliputi gambar arsitektur, struktur dan mekanikal
elektrikal sesuai persyaratan teknis yang ditetapkan
oleh menteri
133
6. Dokumen pengelolaan lingkungan berkelanjutan
(Dokumen UKL, UPL, atau AMDAL)
7. FC sertifikat tanah/bukti kepemilikan tanah atas
nama badan hukum pemilik rumah sakit
8. Izin HO
9. Surat Izin Tempat Usaha (SITU)
10. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
11. Rekomendasi dari pejabat yang berwenang di
bidang kesehatan pada pemerintah daerah
kabupaten sesuai dengan klasifikasi rumah sakit
12. Surat pernyataan memiliki luas lahan minimal
2000m2
3. Sistem Mekanisme
Menerima surat permohonan mendirikan RS
dan Prosedur beserta berkas kelengkapan dari Dinas
Penanaman Modal dan PTSP Kab.Jombang
Staff melakukan pengkajian

dokumen permohonan izin
mendirikan RS
Tidak
Lengkap
Ya
Penjadwalan Visitasi oleh Tim

Visitasi Perizinan RS dari Dinkes
Kab/Kota, Dinkes Prov dan
perwakilan PERSI
Visitasi
Pengkajian hasil
visitasi
134
Pemberian
Rekomendasi Tidak
Izin
Mendirikan RS
Ya
Penyusunan draft surat

rekomendasi izin mendirikan RS
kepada pemohon melalui Dinas
Penanaman Modal dan PTSP
Penerbitan Surat
Rekomendasi Izin mendirikan
RS yang telah ditandatangani
oleh Kadinkes
Penyerahan Surat Rekomendasi Izin

mendirikan RS kepada pemohon
melalui Dinas Penanaman Modal dan
PTSP
4. Jangka Waktu
45 hari
Pelayanan
6. Produk Pelayanan Surat Rekomendasi Izin Mendirikan Rumah Sakit


61462
135
8. Sarana dan 1. Peraturan perizinan rumah sakit dan kesehatan

Prasarana lainnya
2. Ceklist syarat - syarat izin mendirikan rumah
sakit
9. Jumlah Pelaksana 1 (satu) Orang
10. Kompetensi 1. Memahami peraturan tentang Rumah Sakit

Pelaksana 2. Memahami persyaratan teknis dan aspek yang
harus dipenuhi dalam pendirian Rumah Sakit

12. Jaminan -
Pelayanan
13. Jaminan -
Keamanan dan
Keselamatan
Pelayanan
14. Evaluasi Baik

Kinerja Pelaksana
6.e Penerbitan Surat Izin Operasional Klinik

1. Dasar Hukum 1. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 Tentang Kesehatan
2. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016
Tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan
136
Indonesia Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik
2. Persyaratan 1. Surat permohonan dari pemilik sarana/ pimpinan

badan usaha/ badan hukum bermaterai Rp. 6.000,-;
2. Surat pernyataan kesediaan mentaati peraturan
perundang-undangan yang berlaku bermaterai Rp.
6.000,-;
3. Identitas lengkap Pemohon, meliputi :
a. Foto copy KTP Ketua yayasan/ pemilik
b. Foto copy KTP Penanggung Jawab
4. Lampiran yang meliputi :
a. Struktur Organisasi serta pembagian tugas dan
fungsi Pelayanan;
b. Surat penunjukan sebagai dokter penanggung
jawab;
c. Surat Pernyataan kesediaan sebagai penanggung
jawab bermaterai Rp. 6.000,-;
d. Surat Pernyataan kesediaan bekerja sebagai staf
Klinik bermaterai Rp. 6.000,- dan MOU semua staf
klinik dengan pemilik klinik;
e. Surat penunjukan/ SK pengangkatan sebagai Staf
f. Surat Pernyataan tidak keberatan dari atasan
langsung bagi tenaga medis/ non medis yang telah
bekerja pada instansi/ lembaga kesehatan lainnya
bermaterai Rp. 6.000,-;
g. Foto copy Ijazah, STR, SIK Paramedis dan tenaga
kesehatan lainnya :
- Klinik Rawat Jalan ( Tenaga perawat = 2 (sesuai
kebutuhan), tenaga kesehatan lain sesuai
kebutuhan);
- Klinik Rawat Inap ( Tenaga non medis min = 4,
tenaga kefarmasian = 1, tenaga teknis
kefarmasian sesuai jam layanan kefarmasian,
tenaga gizi = 1, tenaga analis = 1, Tenaga
kesehatan lain sesuai kebutuhan );
h. Foto copy Ijazah, STR dan SIP untuk tenaga Dokter
(dokter minimal 2 untuk Klinik Rawat Jalan dan 4
137
untuk Klinik Rawat Inap);
i. Foto copy Sertifikat kompetensi pendidikan/
pelatihan sesuai jenis pelayanan yang diberikan
bagi dokter umum/ gigi untuk Klinik Utama dan
dokter umum/ gigi di klinik kecantikan);
j. Foto copy Ijazah tenaga non kesehatan (tenaga
non kesehatan min = 1 untuk klinik rawat jalan dan
menyesuaikan dengan kebutuhan untuk klinik rawat
inap);
k. Daftar Peralatan medis dan non medis yang
tersedia sesuai dengan pelayanan yang diberikan;
l. Daftar ketenagaan yang tersedia;
m. Daftar jenis pelayanan yang diberikan/ kegiatan
yang akan dilaksanakan;
n. Daftar tarif pelayanan;
o. Daftar jam buka pelayanan Klinik;
p. Denah Bangunan beserta Ukurannya;
q. Surat pernyataan status bangunan;
r. Peta lokasi Klinik;
5. Kelengkapan Bangunan, meliputi :
a. Ruang Pendaftaran/ Tunggu
b. Ruang Konsultasi Dokter
c. Ruang Administrasi
d. Ruang Tindakan/ UGD
e. Ruang Farmasi
f. Kamar Mandi/ WC
g. Ruang Laboratorium
h. Pojok ASI
i. Jumlah Tempat Tidur untuk Rawat Inap (minimal 5
dan maksimal 10)
j. Ruang lain-lain sesuai kebutuhan pelayanan
6. Kelengkapan Prasarana Klinik :
a. Instalasi Air
b. Instalasi Listrik/ Genset
c. Instalasi Sirkulasi Udara
d. Sarana Pengelolaan Limbah medis/ bisa MOU
dengan pihak ke-3 yang punya izin pemanfaatan
138
incenarator dari kementerian lingkungan hidup;
e. Sarana Pengelolaan Sampah dan Limbah cair
f. Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
g. Ambulance (untuk rawat inap)
h. Ruang/ Tempat parkir
7. Dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP)
tindakan medis dan non medis
8. MOU dengan Laboratorium Klinik yang sudah berizin
bagi klinik yang tidak mempunyai alat pemeriksaan
laboratorium sendiri;
9. MOU dengan jejaring bila ada.
10.MOU dengan Apotik yang sudah berizin untuk Klinik
rawat Jalan;
11.Surat pernyataan kesediaan untuk :
a. Melaksanakan fungsi sosial
b. Melaksanakan program pemerintah dalam bidang
kesehatan
c. Memberikan informasi yang benar tentang
pelayanan kesehatan
d. Membuat dan melaporkan kepada dinas kesehatan
daftar tenaga medis dan tenaga kesehatan yang
bekerja di klinik dengan menyertakan :
1). Nomor Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat
Izin Praktik (SIP) bagi tenaga kesehatan.
2) Nomor surat izin sebagai tanda registrasi atau
STR dan SIP atau SIK bagi tenaga kesehatan
lain.
e. Melaporkan setiap ada perubahan mutasi
ketenagaan baik medis maupun non medis,
perubahan nama klinik, perubahan penanggung
jawab, perubahan jenis badan usaha dan
perubahan alamat atau tempat klinik
f. Melaksanakan pencatatan untuk penyakit-penyakit
tertentu dan melaporkan kepada dinas kesehatan
kabupaten dalam rangka pelaksanaan program
pemerintah sesuai ketentuan.
g. Tidak melaksanakan tindakan bedah yang :
139
1. Menggunakan anestesi umum dengan inhalasi
dan/ atau spinal
2. Operasi sedang yang berisiko tinggi dan
3. Operasi besar
12. Foto copy SK Izin Mendirikan Klinik untuk Klinik
yang mengajukan izin operasional Pertama
13.Sertifikat Akreditasi untuk Klinik yang mengajukan
izin operasional kedua.
3. Sistem Mekanisme
Kadinkes menerima
dan Prosedur
surat permohonan izin
Staff melakukan kajian

dokumen permohonan
Tidak
Memenuhi
syarat
Ya
Menentukan Dokumen
jadwal visitasi dikembalikan
Visitasi dan Penilaian
Pengkajian hasil
visitasi
Tidak
Baik
140
Ya
Penerbitan surat izin

operasional klinik yang
sudah di tandatangani
Kadinkes
Pemberian Surat Izin

kepada Pemohon
4. Jangka Waktu
4 minggu, 1 hari, 5 jam
Pelayanan
6. Produk Pelayanan Surat Rekomendasi Izin Operasional Klinik


61462
8. Sarana dan 1. Peraturan perizinan Klinik dan kesehatan lainnya

Prasarana 2. Ceklist syarat - syarat izin operasional Klini k
10. Kompetensi 1. Memahami peraturan tentang Klinik

Pelaksana 2. Memahami persyaratan Administrasi dan teknis yang
harus dipenuhi sebagai persyaratan izin operasional
141
Klinik

12. Jaminan -
Pelayanan
13. Jaminan -
Keamanan dan
Keselamatan
Pelayanan
14. Evaluasi Baik

Kinerja Pelaksana
7. Seksi Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular dan

Kesehatan Jiwa, meliputi :
7. a. Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K)
1. Dasar Hukum Peraturan Bupati Jombang no 17 tahun 2009 tentang
Tupoksi Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang
2. Persyaratan Surat permohonan bantuan tim P3K
3. Sistem Mekanisme
dan Prosedur

1. Pemohon mengajukan surat permintaan bantuan P3K
kepada Dinas Kesehatan melalui Seksi Surveilans
Epidemiologi dan Kesehatan Khusus maximal H-2 pada
142
hari kerja atau H-3 pada hari libur
2. Seksi SE dan KK menjadwal tim P3K yang akan dikirim
sesuai waktu dan lokasi permintaan
4. Jangka Waktu
2 hari
Pelayanan
5. Biaya/Tarif
Gratis (tidak ada biaya)
6. Produk Pelayanan
Bantuan Tim P3K

Pengaduan, Saran Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
dan Masukan dan Kesehatan Jiwa Dinas Kesehatan Kabupaten
Jombang atau melalui
Telepon (0321)866197.
8. Sarana dan 1. Obat-obatan

Prasarana 2. Alat kesehatan
3. Ambulans
9. Jumlah Pelaksana
3 (tiga) orang
10. Kompetensi 1. Tenaga Medis

Pelaksana 2. Tenaga Paramedis (Perawat)
3. Sopir
11. Pengawasan Kepala Seksi Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

Internal Tidak Menular dan Kesehatan Jiwa
12. Jaminan -
Pelayanan
143
13. Jaminan -
Keamanan dan
Keselamatan
Pelayanan
14. Evaluasi Baik

Kinerja Pelaksana
144
Lampiran II : Maklumat Pelayanan
Nomor : 188/ /415.17/2019
MAKLUMAT PELAYANAN
“KAMI PIMPINAN DAN SELURUH KARYAWAN/KARYAWATI
DINAS KESEHATAN SIAP MELAKUKAN PELAYANAN PUBLIK
SECARA PROFESIONAL, SESUAI PERATURAN PERUNDANGAN,
TANPA ADANYA DISKRIMINASI DAN SIAP MENERIMA SANKSI
APABILA PELAYANAN KAMI TIDAK SESUAI KETENTUAN”

KABUPATEN JOMBANG

Pembina Utama Muda
NIP. 19640316 198903 2 013
145
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
JL. KH. Wahid Hasyim No. 131 Jombang. Kode Pos : 61411
Telp. (0321) 866197 Fax. (0321) 866197 Email :
dinkesjombang@yahoo.com
Website : www.jombangkab.go.id
BERITA ACARA PEMBAHASAN STANDAR PELAYANAN PUBLIK

Nomor : 188.4/111215.1 /415.17/2019
Pada hari ini Rabu tanggal 20 bulan November tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
bertempat di Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang telah dilakukan pembahasan
Rancangan Standar Pelayanan Publik Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang.
Dalam pembahasan Rancangan Standar Pelayanan Publik Dinas Kesehatan

Kabupaten Jombang ini dihadiri oleh unsur-unsur peserta sebagaimana terlampir.
Adapun hasil dari pembahasan Rancangan Standar Pelayanan Publik dimaksud

sebagaiamana dalam lampiran Berita Acara ini untuk selanjutnya dapat dipergunakan
sebagai dasar penetapan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan tentang Standar
Pelayanan Publik Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap dua untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

KABUPATEN JOMBANG

Pembina Utama Muda
NIP. 19640316 198903 2 013
146
Lampiran III : Berita Acara
Pembahasan Standar
Pelayanan Publik
Nomor : 188.4/111215.1 /
/415.17/2019
DAFTAR UNSUR PESERTA

RAPAT PEMBAHASAN RANCANGAN STANDAR PELAYANAN PUBLIK
DINAS KESEHATAN KABUPATEN JOMBANG TAHUN 2019
TANDA
NO NAMA UNSUR PESERTA
TANGAN
Dr. drg. Subandriyah, MKP Pejabat esselon Dinkes 1. ...........
1.
2. Gatut Wijaya, SH., MHum Pejabat esselon Dinkes 2. ...........
3. Dr. Vidya Buana Pejabat esselon Dinkes 3. ...........
4. Dr. Wahyu Sriharini Pejabat esselon Dinkes 4. ..............
5. Ashari, SKM., MKP Pejabat esselon Dinkes 5. ...........
6. Pejabat esselon Dinkes 6. ...........

Endah Widyastuti, SKep. Ns.
MHi
7. Elvira Yuniarti, ST, MKes Pejabat esselon Dinkes 7. ...........
8. Indah Fajaryati, SKM Pejabat esselon Dinkes 8. ............
9. Haryo Purwono., ST Pejabat esselon Dinkes 9. ...........
10. Eko Julianto, SKM Pejabat esselon Dinkes 10. ...........
11. Bambang Irawan Pejabat esselon Dinkes 11. ...........
12. F. Marchamah Pejabat esselon Dinkes 12. ...........
13. Cocak Awan Lintas Sektor 13. ...........
14. Eka Hayati R. Lintas Sektor 14. ...........

KABUPATEN JOMBANG

Pembina Utama Muda
NIP. 19640316 198903 2 013
147

SPP Dinas Kesehatan Kab Jombang Tahun 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPP Dinas Kesehatan Kab Jombang Tahun 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KATA PENGANTAR

Penyusunan Standar Pelayanan Publik ini sebagai upaya untuk memberikan

Penyusunan Standar Pelayanan Publik Dinas Kesehatan Tahun 2019 ini

Prinsip-prinsip dalam Penyusunan Standar Pelayanan ini antara lain :

Jombang, 20 November 2019

drg. SUBANDRIYAH, M.KP

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN JOMBANG

STANDAR PELAYANAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN JOMBANG

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN JOMBANG

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mewujudkan penyelenggaran pelayanan publik

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik

KEPALA DINAS KESEHATAN

drg. SUBANDRIYAH, M.KP

STANDAR PELAYANAN PUBLIK

B. TUJUAN DAN SASARAN

1. Sederhana : mudah dimengerti, mudah diikuti, mudah

2. Partisipatif : melibatkan masyarakat dan pihak terkait dalam

4. Berkelanjutan : standar pelayanan terus diperbaiki dalam rangka

5. Transparansi : standar pelayanan harus mudah diakses oleh

6. Keadilan : standar pelayanan harus dapat menjamin bahwa

C. Visi, Misi, dan Motto

A. PENYUSUNAN RANCANGAN STANDAR PELAYANAN

1. Seksi Kesehatan Lingkungan, meliputi :

B. PENETAPAN STANDAR PELAYANAN

C. PENERAPAN STANDAR PELAYANAN

D. PEMANTAUAN DAN EVALUASI

E. KOMPONEN STANDAR PELAYANAN

4. Jangka Waktu Penyelesaian

2. Persyaratan Persyaratan Administratif :

1. Fotokopy KTP pemohon yang masih berlaku;

2. Pas foto terbaru 4 x 6 sebanyak 4 lembar

3. Surat keterangan domisili usaha

5. Fotokopi sertifikat pelatihan/kursus hygiene sanitasi

1. Memenuhi persyaratan kualitas air minum

2. Memenuhi persyaratan hygiene sanitasi

3. Sistem Mekanisme DIAGRAM ALIR

Izin Usaha dari

5. Biaya/Tarif Tanpa dipungut biaya ( Gratis )

6. Produk Pelayanan Sertifikat laik hygiene sanitasi DAM

7. Penanganan Informasi dan layanan pengaduan dapat diperoleh di

Melalui telepon : (0321)866197

Kotak saran : di Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten

8. Sarana dan 1. Form penilaian laik hygiene sanitasi DAM

4. Komputer dan Printer

5. Sertifikat Laik Hygiene Sanitasi DAM

9. Jumlah Pelaksana 2 (dua) Orang

10. Kompetensi 1. Kepala Seksi Kesehatan Lingkungan

11. Pengawasan Ada Kasi Kesehatan Lingkungan dan Kesehatan Kerja

14. Evaluasi Baik

2. Persyaratan Persyaratan pelayanan :

7. Penanganan Informasi dan layanan pengaduan dapat diperoleh di

Melalui telepon : (0321)866197

Kotak saran : di Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten

8. Sarana dan  Formulir permohonan

 Media dan kelengkapan ambil sampel.

10. Kompetensi Pendidikan minimal D3 Kesehatan Lingkungan

11. Pengawasan Ada Kasi Kesehatan Lingkungan dan Kesehatan Kerja

2. Seksi Farmasi dan Perbekalan Kesehatan, meliputi :

2.a Penerbitan Surat Izin Apotek (SIA)

2. Persyaratan 1. Fotocopy KTP APA/Surat Keterangan Domisili (KTP

3. Sistem Mekanisme DIAGRAM ALIR

5. Biaya/Tarif Gratis (tidak dipungut biaya)

6. Produk Pelayanan Surat Izin Praktek Apoteker

7. Penanganan Informasi dan layanan pengaduan dapat diperoleh di