Semarang, …..……………...

Perihal : Permohonan Pengembalian UKT Semester Genap TA 2021/2022

Yth. Wakil Rektor Sumber Daya

Universitas Diponegoro
Semarang

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM :
Program Studi :
Alamat :
No HP :
Alamat Email :
Bank :
Nama Rekening :
Nomor Rekening :
Mengajukan permohonan pengembalian Uang Kuliah Tunggal (UKT) semester Genap
2021/2022 yang telah saya bayarkan pada tanggal ……………. hal ini dikarenakan saya telah
dinyatakan lulus pada tanggal ……………...

Demikian surat permohonan saya ajukan, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Wakil Dekan Sumber Daya Mahasiswa
Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik

Ika Riswanti Putranti, S.H., M.H., Ph.D Nama............................

NIP 198203212003122002 NIM .............................

Tembusan :
1. Manager Keuangan dan Akuntansi Undip
2. Bendahara Penerimaan Undip
LAMPIRAN :

1. Legalisir Surat Keterangan Lulus (SKL) yang ditandatangani Dekan/Wakil Dekan

I/Wakil Dekan II Fakultas/Sekolah
2. Foto Copy KTM
3. Foto Copy Bukti Bayar
4. Foto Copy Buku Tabungan Rekening atas nama mahasiswa yang bersangkutan
LAMPIRAN:
Surat Keterangan Lulus
Kartu Tanda Mahasiswa

Bukti Pembayaran UKT Semester Genap 2021/2022

Buku Tabungan