NIS : ………………………………………………………………………….
KELAS : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
AYAH : ………………………………………………………………………….
IBU : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
WAKTU KEGIATAN
(Hari, Tanggal, Jam) : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
DESKRIPSI KEGIATAN :
DESKRIPSI KEGIATAN :
(lanjutan)
……………………………………… ….…………………………………