PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 3
BUDURAN
Jl. Jenggolo No. 1-C Sidoarjo 61219 Telp. 031- 8961218 Fax. 031- 8945193
Website :http://www.smkn3buduran.sch.id E-mail : smkn3buduran@gmail.com
SIDOARJO Kode Pos 61252

DATA PERMINTAAN PENSIUN Sidoarjo, 5 Oktober 2020

PEGAWAI NEGERI SIPIL
KepadaYth.
Nomor : 800/......./101.6.25.18/2020 Kepala B K N Propinsi Jawa Timur
Sifat : Penting Di SURABAYA
Perihal : Permohonan Pensiun karena telah Melalui
mencapai Batas Usia Pensiun (BUP) Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah
Kabupaten Sidoarjo

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. SUDARMADJI
NIP : 19620317 198603 1 015
Nomor Seri KARPEG : E 145847
Pangkat dan Gol. Ruang Gaji : Pembina Tk.I (IV/b)
Unit Organisasi : SMKN 3 Buduran
No. HP : 085100868970
Alamat rumah sekarang : Jl. Flamboyan III/29 Kureksari, Kec. Waru, Kab.Sidoarjo
Alamat rumah sesudah pensiun : Jl. Flamboyan III/29 Kureksari, Kec. Waru, Kab.Sidoarjo

Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak
pensiun terhitung mulai 1 April 2022, karena telah mencapai (Batas Usia Pensiun).
Sebagai kelengkapan berkas bersama ini saya lampirkan:
1. DPCP
2. Foto copy SK CPNS dan SK PNS
3. Foto copy SK Pangkat terakhir dan SK Kenaikan Gaji Berkala terakir
4. Foto copy SK Pelimpahan ke Propinsi
5. Foto copy NIP Baru
6. Foto copy Kartu Pegawai (Karpeg)
7. Foto copy Taspen
8. Foto copy Karis
9. Foto copy SKCK
10. Foto copy Surat Nikah
11. Foto copy Kartu Keluarga (KK)
12. Foto copy Akta Kelahiran Anak dan Surat Keterangan Kuliah
13. Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin
14. Foto copy SKP
15. Pas Poto berwarna ukuran 3 x 4 cm 8 lembar
16. Daftar Riwayat Hidup
Demikianlah surat permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Drs. SUDARMADJI
NIP. 19620317 198603 1 015