Jenis

NO Nama NIK Tgl Lahir Umur Pekerjaan

Kelamin

1 2 3 4 5 6 7

1 SUDIN THALIB 7502051507570004 7/15/1957 68 L NELAYAN

2 RATMIN 7502054512840002 05 Desember 1998 37 P IRT

WALPINA
 PENGAMBILAN SWAB (PCR) PUSKESMAS MANANGG

Alamat Domisili Saat Ini

Kewargan Alamat
No.Hp Alamat KTP
egaraan Domisili Kota Kecamatan Kel RT

8 9 10 11 12 13 14 15

DUSUN I DUSUN I
082398069421 WNI BOALEMO MANANGGU KERAMAT
KERAMAT KERAMAT

JL JL
082193991357 WNI PELABUHAN PELABUHAN BOALEMO MANANGGU TABULO
DUSUN SATU DUSUN SATU SELATAN
BATU BATU
PUSKESMAS MANANGGU

Ini Pengambi
Asal lan
Gejala TGL Gejala Jenis Faskes Jenis Specimen
RW Faskes/Hotel Spesimen
Ke…
16 17 18 19 20 21 22

LEMAS,
SAKIT PERUT
11/19/2021 PUSKESMAS MANANGGU NASOFARING 1
NYERI
BADAN

DEMAM,
SAKIT 11/20/2021 PUSKESMAS MANANGGU NASOFARING 1
KEPALA,
SESAK
 Riwayat VAKSIN
Kontak KONDISI (DOSIS 1/
Tgl Pengambilan Tgl Pengiriman STATUS
atau PENYERT DOSIS 2 /
Spesimen Spesimen PASIEN
Perjalana A BELUM,
n TIDAK
23 24 25 26 27 28

20-Nov-21 20-Nov-21 SUSPEK DOSIS 2

20 November 2021 20 November 2021 SUSPEK DOSIS I