Data Diri Siswa

Identitas Siswa
Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Jenis Kelamin :
Kelas :
Agama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Anak ke : dari bersaudara
Alamat Rumah :
No. Telp/HP :
Sosial Media yang dimiliki :
Akun Media Sosial :

Identitas Orang Tua

Nama Ayah :
Status Orangtua : Kandung / Angkat / Tiri
Hidup / Meninggal
Usia :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
Alamat Rumah :
No. Telp/HP :

Nama Ibu :
Status Orangtua : Kandung / Angkat / Tiri
Hidup / Meninggal
Usia :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
Alamat Rumah :
No. Telp/HP :

Kondisi Tempat Tinggal

Jarak ke Sekolah :
Berangkat ke Sekolah : Jalan Kaki / Kendaraan Pribadi / Kendaraan Umum
Tinggal Bersama Dengan :
Ruang Tidur : Sendiri / Bersama / Tidak Tentu

Kondisi Fisik
Penyakit yang Pernah Diderita :
Penyakit yang sedang Dideriita :
Dirawat di Rumah Sakit : Pernah / Tidak Pernah
Keadaan Fisik : Normal / Cacat Ringan / Cacat Sedang / Cacat Berat
Tinggi Badan/Berat Badan : cm/ Kg
Warna Kulit : Putih / Kuning Langsat / Sawo Matang / Hitam

Minat dan Bakat

Hobby
Cita-cita :
Minat :
Bakat :
Teman Akrab
Nama Sekolah Kelas Alamat

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isi adalah benar dan diisi dalam keadaan sadar.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data yang tersebut tidak benar, saya bersedia menerima
sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

Tanda Tangan Siswa

(…...........................................)