Lembar Penilaian KKOM I

● Form Penilaian Tinjauan Pustaka
Dokter Muda : Tanggal :
NIM : Bagian/Tahun ke : /□1 □2

Topik :
No Aspek yang dinilai Bobot 1 2 3 4

Kognitif
1 - Penguasaan materi 60 Kurang □ Cukup □ Baik □ Baik Sekali □
- Kemampuan berpikir kritis Kurang □ Cukup □ Baik □ Baik Sekali □

Psikomotor
- Cara menyajikan materi Kurang □ Cukup □ Baik □ Baik Sekali □

2 10
- Ketrampilan berkomunikasi efektif Kurang □ Cukup □ Baik □ Baik Sekali □
- Penggunaan media presentasi Kurang □ Cukup □ Baik □ Baik Sekali □

Afektif
- Keterbukaan terhadap saran dan kritik
3 orang lain 10 Kurang □ Cukup □ Baik □ Baik Sekali □
- Ketepatan waktu presentasi Kurang □ Cukup □ Baik □ Baik Sekali □

Makalah
- Format laporan Kurang □ Cukup □ Baik □ Baik Sekali □
4 - Sistematikan penulisan laporan 20 Kurang □ Cukup □ Baik □ Baik Sekali □
- Materi yang disusun terkait topik Kurang □ Cukup □ Baik □ Baik Sekali □
- Pilihan Pustaka Kurang □ Cukup □ Baik □ Baik Sekali □

Ketentuan: 1 = 25%, 2 = 50%, 3 = 75%, 4 = 100%. Nilai % = (60%K+10%P+10%A+20%M):100
Komentar penilai
Nama Penilai Paraf / TTD / Stempel
Lembar Asli : Koord Kepaniteraan

Lembar Copy : Mahasiswa Kedokteran Komunitas I
> Tutorial (Afektif dan Kognitif)
Nama Dokter Muda
NIM
Tanggal
Judul Kasus
Aspek Kognitif Yang Skor

Dinilai 1 2 3 4 5
Informasi ilmiah (originalitas,
validitas, dan keterkinian
informasi)
Kemampuan analisis
(menyangkut materi yang
didiskusikan)
Ketrampilan komunikasi
Total
Nilai % = (Total/20)x100%
Skor
Aspek Afektif Yang Dinilai
1 2 3 4 5
Partisipasi aktif dan tanggung

jawab dalam proses tutorial
Keterbukaan dalam diskusi
Etika berkomunikasi
Etika berpenampilan / bersikap
Total
Nilai % = (Total/20) x 100%
Keterangan : 1 = sangat kurang (20%), 2 = kurang (40%), 3 = sedang (60%), 4 = baik
(80%), dan 5 =sangat baik(100%)
Komentar penilai
Nama Penilai Paraf/Stempel

> Laporan Hasil Tutorial / Pleno 1 (Afektif dan Kognitif)
Nama Dokter Muda
NIM
Tanggal
Judul Kasus
Skor
Aspek Kognitif Yang Dinilai
1 2 3 4 5
Validitas
Keterkinian informasi / referensi
Kualitas laporan
Format penyusunan dan
penggunaan bahasa
Cara penyajian
Penguasaan materi
Total
Skor
Aspek Afektif Yang Dinilai
1 2 3 4 5
Partisipasi aktif dan tanggung
jawab dalam pleno
Keterbukaan dalam diskusi
Etika berkomunikasi
Etika berpenampilan / bersikap
Total
Keterangan : 1 = sangat kurang (20%), 2 = kurang (40%), 3 = sedang (60%), 4 = baik
(80%), dan 5 =sangat baik(100%)
Komentar penilai
Nama Penilai Paraf/Stempel

● Psikomotor
Mini Clinical Evaluation Examination (MiniCEX)
Nama Penilai : Tanggal :
Dokter Muda : Bagian : /□1 □2
Masalah Pasien/Diagnosis :
Jenis Pasien : Rawat Jalan Rawat Inap Gawat Darurat Lainnya

Pasien : Usia ________ Jenis Kelamin _______ Pasien Baru Pasien follow up
Kompleksitas kasus : Rendah Sedang Tinggi
Fokus Mini-CEX : Pengumpulan data Diagnosa Terapi Konseling
Berilah tanda (x) pada kolom nilai yang sesuai dengan performa Dokter Muda
1. Ketrampilan Anamnesis Individu: Tidak diobservasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Perlu bimbingan Dilakukan tapi masih perlu latihan Mampu melakukan
2. Ketrampilan Pemeriksaan Fisik (Keluarga & Komunitas): Tidak diobservasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9
3. Profesionalisme: Tidak diobservasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9
4. Pengambilan keputusan klinis (Individual): Tidak diobservasi
2 3 4 5 6 7 8 9
5. Pengambilan keputusan klinis (Komunitas dan Keluarga): Tidak diobservasi
2 3 4 5 6 7 8 9
6. Keterampilan konseling & komunikasi: Tidak diobservasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9
7. Konsultasi: Tidak diobservasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9
● Tingkat kepuasan Penilai terhadap penilaian dengan Mini-CEX
Rendah Tinggi
1 2 3 4 5 6 7 8 9
● Tingkat kepuasan Dokter Muda terhadap penilaian dengan Mini-CEX
Rendah Tinggi
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Komentar penilai

● Laporan Kasus
NIM : Bagian/Tahun ke : /□1 □2
Topik :
Kognitif
1 - Penguasaan materi 60 Kurang □ Cukup □ Baik □ Baik Sekali □

Psikomotor
- Cara menyajikan laporan Kurang □ Cukup □ Baik □ Baik Sekali □

2 - Ketrampilan berkomunikasi 10
efektif Kurang □ Cukup □ Baik □ Baik Sekali □
- Penggunaan media presentasi Kurang □ Cukup □ Baik □ Baik Sekali □

Afektif
- Keterbukaan terhadap saran dan
3 kritik orang lain 10 Kurang □ Cukup □ Baik □ Baik Sekali □
- Ketepatan waktu presentasi Kurang □ Cukup □ Baik □ Baik Sekali □

Laporan
4 - Format laporan 20 Kurang □ Cukup □ Baik □ Baik Sekali □
- Sistematika penulisan laporan Kurang □ Cukup □ Baik □ Baik Sekali □

Ketentuan: 1 = 25%, 2 = 50%, 3 = 75%, 4 = 100%. Nilai % = (60%K+10%P+10%A+20%M):100
Komentar penilai

● Penyuluhan

NIM : Bagian/Tahun ke :
Tema Penyuluhan :

Kognitif
1 - Penguasaan materi penyuluhan 30 Kurang □ Cukup □ Baik □ Baik Sekali □

Psikomotor
- Kemampuan mencairkan suasana Kurang □ Cukup □ Baik □ Baik Sekali □

- Ketrampilan berkomunikasi efektif
terhadap peserta penyuluhan Kurang □ Cukup □ Baik □ Baik Sekali □
- Suara penyuluh terdengar jelas oleh
2 peserta penyuluhan 50 Kurang □ Cukup □ Baik □ Baik Sekali □
- Kemampuan menyampaikan materi
dengan menarik Kurang □ Cukup □ Baik □ Baik Sekali □
- Kemampuan menjawab pertanyaan
hingga peserta penyuluhan tampak
puas
Kurang □ Cukup □ Baik □ Baik Sekali □
- Pemilihan media sesuai kondisi
peserta penyuluhan Kurang □ Cukup □ Baik □ Baik Sekali □
Afektif
- Mengawali penyuluhan dengan
mengucapkan salam Kurang □ Cukup □ Baik □ Baik Sekali □
- Mengakhiri penyuluhan dengan
3 mengucapkan salam 20 Kurang □ Cukup □ Baik □ Baik Sekali □
- Keterbukaan terhadap saran dan kritik
orang lain Kurang □ Cukup □ Baik □ Baik Sekali □
- Ketepatan waktu presentas Kurang □ Cukup □ Baik □ Baik Sekali □

Ketentuan: 1 = 25%, 2 = 50%, 3 = 75%, 4 = 100%. Nilai % = (30%K+50%P+20%A):100
Komentar penilai

● FORM PENILAIAN SEMINAR PROPOSAL PENELITIAN
Nama dan NIM & 1. ____________NIM________ 5. ____________NIM________
Anggota Kelompok : 2. ____________NIM________ 6. ____________NIM________
3. ____________NIM________ 7. ____________NIM________
4. ____________NIM________ 8. ____________NIM________
Judul Penelitian :
1 2 3 4
No Aspek Yang dinilai Bobot JUMLAH
Kelayakan Masalah untuk diteliti (up Kurang Cukup Baik Baik Sekali
to date). Menyangkut sebagian
besar masyarakat atau mengenai
1 daerah yang luas. Dianggap penting 20
oleh pemerintah, masyarakat dan
pakarnya. Terkait dengan program
2 yang sedang berjalan.
Originalitas 10
3 Ketajaman perumusan masalah 5
Ketajaman perumusan tujuan
4 5
umum dan khusus penelitian
Kemutakhiran dan keterkaitan
5 20
referensi
Hipotesis ( jika ada), identifikasi dan
6 10
definisi operasional variabel
Metodologi penelitian (jenis

penelitian, populasi, besar dan cara
7 10
pengambilan sample, pengumpulan,
pengolahan dan analisis data)
Kesesuaian instrumen dengan

8 tujuan penelitian dan definisi 10
operasional variabel
1 2 3 4
Kurang Cukup Baik Baik Sekali
1 Sistematika penulisan 5
2 Cara penulisan daftar pustaka 5
Jumlah 70%
1 Media penyajian 25
2 Ketepatan waktu 5
3 Penguasaan materi 50
Penggunaan Bahasa Indonesia
4 10
yang baik dan benar
5 Sikap saat penyajian 10
Jumlah 30%
Komentar penilai
Nama Penilai : Paraf / TTD / Stempel

Tanggal Penilaian :
Lembar Asli : Koord Kepaniteraan Kedokteran Komunitas I

Lembar Copy : Mahasiswa
● FORM PENILAIAN SEMINAR HASIL
Nama dan NIM & 1. ____________NIM________ 5. ____________NIM________
Anggota Kelompok : 2. ____________NIM________ 6. ____________NIM________
3. ____________NIM________ 7. ____________NIM________
4. ____________NIM________ 8. ____________NIM________
Judul Penelitian :
1 2 3 4
Kemampuan membuat abstrak
1 10
dalam Bahasa Indonsia
Kemampuan membuat abstrak
2 15
dalam Bahasa Inggris
3 Kemampuan penyajian data 10
4 Kemampuan pengolahan data 5
5 Kemampusan analisis data 10
Kemampuan membahas hasil

6 penelitian dengan membandingkan 15
hasil penelitian yang ada
Kemampuan mengaitkan hasil

7 15
penelitian dengan current issue
Ketajaman menarik kesimpulan
8 7.5
sesuai tujuan penelitian
Kemampuan merumuskan saran
9 7.5
yang mampu laksana
10 Cara penulisan daftar pustaka 5
Jumlah 70%
1 2 3 4
1 Media penyajian 25
2 Ketepatan waktu 5
3 Penguasaan materi 50
Penggunaan Bahasa Indonesia
4 10
yang baik dan benar
5 Sikap saat penyajian 10
Jumlah 30%
Komentar penilai
Nama Penilai : Paraf / TTD / Stempel

Tanggal Penilaian :
Lembar Asli : Koord Kepaniteraan Kedokteran Komunitas I

Penilaian Ujian Akhir
● Performa Ketrampilan Klinis
Mini Clinical Evaluation Examination (MiniCEX)
Nama Penilai : Tanggal :
Dokter Muda : Bagian : /□1 □2
Masalah Pasien/Diagnosis :
Jenis Pasien : Rawat Jalan Rawat Inap Gawat Darurat Lainnya

Pasien : Usia ________ Jenis Kelamin _______ Pasien Baru Pasien follow up
Kompleksitas kasus : Rendah Sedang Tinggi
Fokus Mini-CEX : Pengumpulan data Diagnosa Terapi Konseling
1. Ketrampilan Anamnesis: Tidak diobservasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2. Ketrampilan Pemeriksaan Fisik : Tidak diobservasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9
3. Profesionalisme: Tidak diobservasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9
4. Pengambilan keputusan klinis: Tidak diobservasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9
5. Kemampuan konseling: Tidak diobservasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9
6. Efisiensi: Tidak diobservasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9
7. Keseluruhan kompetensi klinis: Tidak diobservasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9
● Tingkat kepuasan Penilai terhadap penilaian dengan Mini-CEX
Rendah Tinggi
1 2 3 4 5 6 7 8 9
● Tingkat kepuasan Dokter Muda terhadap penilaian dengan Mini-CEX
Rendah Tinggi
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Komentar penilai


Lembar Penilaian KKOM I

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lembar Penilaian KKOM I

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

● Form Penilaian Tinjauan Pustaka

Dokter Muda : Tanggal :

NIM : Bagian/Tahun ke : /□1 □2

No Aspek yang dinilai Bobot 1 2 3 4

1 - Penguasaan materi 60 Kurang □ Cukup □ Baik □ Baik Sekali □

- Kemampuan berpikir kritis Kurang □ Cukup □ Baik □ Baik Sekali □

- Cara menyajikan materi Kurang □ Cukup □ Baik □ Baik Sekali □

- Penggunaan media presentasi Kurang □ Cukup □ Baik □ Baik Sekali □

- Ketepatan waktu presentasi Kurang □ Cukup □ Baik □ Baik Sekali □

- Format laporan Kurang □ Cukup □ Baik □ Baik Sekali □

4 - Sistematikan penulisan laporan 20 Kurang □ Cukup □ Baik □ Baik Sekali □

- Pilihan Pustaka Kurang □ Cukup □ Baik □ Baik Sekali □

Nama Penilai Paraf / TTD / Stempel

Lembar Asli : Koord Kepaniteraan

Aspek Kognitif Yang Skor

Partisipasi aktif dan tanggung

Keterbukaan dalam diskusi

Nama Penilai Paraf/Stempel

Lembar Asli : Koord Kepaniteraan

Keterkinian informasi / referensi

Nama Penilai Paraf/Stempel

Lembar Asli : Koord Kepaniteraan

Jenis Pasien :  Rawat Jalan  Rawat Inap  Gawat Darurat  Lainnya

Nama Penilai Paraf / TTD / Stempel

Lembar Asli : Koord Kepaniteraan

No Aspek yang dinilai Bobot 1 2 3 4

1 - Penguasaan materi 60 Kurang □ Cukup □ Baik □ Baik Sekali □

- Kemampuan berpikir kritis Kurang □ Cukup □ Baik □ Baik Sekali □

- Cara menyajikan laporan Kurang □ Cukup □ Baik □ Baik Sekali □

- Penggunaan media presentasi Kurang □ Cukup □ Baik □ Baik Sekali □

- Ketepatan waktu presentasi Kurang □ Cukup □ Baik □ Baik Sekali □

4 - Format laporan 20 Kurang □ Cukup □ Baik □ Baik Sekali □

- Sistematika penulisan laporan Kurang □ Cukup □ Baik □ Baik Sekali □

Nama Penilai Paraf / TTD / Stempel

Lembar Asli : Koord Kepaniteraan

Dokter Muda : Tanggal :

No Aspek yang dinilai Bobot 1 2 3 4

1 - Penguasaan materi penyuluhan 30 Kurang □ Cukup □ Baik □ Baik Sekali □

- Kemampuan berpikir kritis Kurang □ Cukup □ Baik □ Baik Sekali □

- Kemampuan mencairkan suasana Kurang □ Cukup □ Baik □ Baik Sekali □

- Ketepatan waktu presentas Kurang □ Cukup □ Baik □ Baik Sekali □

Nama Penilai Paraf / TTD / Stempel

Lembar Asli : Koord Kepaniteraan

Metodologi penelitian (jenis

Kesesuaian instrumen dengan

Nama Penilai : Paraf / TTD / Stempel

Lembar Asli : Koord Kepaniteraan Kedokteran Komunitas I

Kemampuan membahas hasil

Kemampuan mengaitkan hasil

Nama Penilai : Paraf / TTD / Stempel

Lembar Asli : Koord Kepaniteraan Kedokteran Komunitas I

Jenis Pasien :  Rawat Jalan  Rawat Inap  Gawat Darurat  Lainnya

Nama Penilai Paraf / TTD / Stempel

Lembar Asli : Koord Kepaniteraan

Anda mungkin juga menyukai

Jenis Pasien : Rawat Jalan Rawat Inap Gawat Darurat Lainnya

Jenis Pasien : Rawat Jalan Rawat Inap Gawat Darurat Lainnya