KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK Kelas :

…………..

1. Nama Peserta Didik (Lengkap) : ………………………………….……

2. Nomor Induk Siswa Nasional : ………………………………….……
3. Tempat Tanggal Lahir : ………………………………….……
4. Jenis Kelamin : ………………………………….……
5. Agama : ………………………………….……
6. Status Dalam Keluarga : ………………………………….……
7. Anak Ke : ………………………………….……
8. Jumlah Saudara : ………………………………….……
9. Nomor HP Siswa : ………………………………….……
10. Alamat Peserta Didik : ……………….Rt……Rw…………..
11. Sekolah Asal : ………………………………….……
a. Nama Sekolah : ………………………………….……
b. Alamat : ………………………………….……
c. Tahun Lulus : ………………………………….……
d. Pada Tanggal : ………………………………….……
12. Nama Orang Tua : ………………………………….……
a. Ayah : ………………………………….……
b. Ibu : ………………………………….……
13. Alamat Orang Tua : ………………………………….……
14. Nomor Telepon Orang Tua : ………………………………….……
15. Pekerjaan Orang Tua : ………………………………….……
a. Ayah : ………………………………….……
b. Ibu : ………………………………….……
16. Nama Wali Peserta Didik : ………………………………….……
17. Alamat Wali Peserta Didik : ………………………………….……
18. Nomor Telepon Wali : ………………………………….……
19. Pekerjaan Wali Peserta Didik : ………………………………….……

Jleper,
TTD

(………………………….)
Nama terang

NB. Saat Mengumpulkan Wajib disertai Foto Copy Ijazah