KOP

“Pro Justitia”

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

(Tersangka)

----- Pada hari ….., tanggal … bulan …., tahun 20…. (dua ribu ….) pukul 10…. Wib, bertempat di kantor
…….., Jl. ………….., saya :----------------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------ ………………………… ---------------------------------------------------------

Pangkat ….., Nip….., Jabatan selaku Penyidik Pengawai Negeri Sipil (PPNS) yang ditugaskan pada kantor
tersebut diatas, berdasarkan Surat Keputusan …. Nomor : …… tanggal ….. (Sesuai KTP Pejabat PPNS)
dan Surat Perintah Penyidikan Nomor : ……, tanggal ….., telah melakukan pemeriksaan terhadap
seseorang yang mengaku, bernama : -------------------------------------------------------------------------------------------

Nama lengkap : ……….-------------------------------------------------------------------------------------------------

Tempat Lahir : …….----------------------------------------------------------------------------------------------------
U m u r / tanggal lahir : …. tahun / ……...-----------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : …...-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Kebangsaan : …...-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Agama : ……..---------------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : ………………………..------------------------------------------------------------------------------
Pendidikan terakhi : …………………...-----------------------------------------------------------------------------------
Tempat Tinggal : …….----------------------------------------------------------------------------------------------------

------ Ia (…….) diperiksa dan didengar keterangannya sebagai TERSANGKA dalam perkara tindak pidana
di Bidang Varietas Tanaman yaitu memproduksi atau memperbanyak benih tanpa persetujuan pemegang
hak PVT sebagaimana dimaksud dalam Pasal 71 Jo Pasal 6 Ayat (3) Undang-Undang No. 29 Tahun
2000 tentang Perlindungan Varietas Tanaman Jo Pasal 55 Ayat (1) Ke-1 KUH Pidana, sesuai dengan
Laporan Kejadian Nomor : …….., tanggal ………..----------------------------------------------------------------------------

----- Sebelum pemeriksaan ini dimulai, kepada yang diperiksa disampaikan tentang hak-haknya terutama
yang menyangkut bantuan hukum atas dirinya.--------------------------------------------------------------------------------

----- Atas pertanyaan yang diajukan oleh pemeriksa, yang diperiksa menjawab dan memberikan
keterangan sebagai berikut : -------------------------------------------------------------------------------------------------------

PERTANYAAN : JAWABAN :

1. Apakah pada saat ini saudara dalam keadaan sehat jasmani dan rohani ? ---------------------------------

----- 1. Saya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.----------------------------------------------

2. Saat ini saudara dimintai keterangannya sebagai Tersangka dalam kasus ………. Yang
ditanyakan apakah saudara mengerti dan bersediakah memberikan keterangan dengan benar ?---
 ----- 2. Saya mengerti dan saya bersedia memberikan keterangan dengan sebenar-
benarnya.------------------------------------------------------------------------------------------------

3. Sesuai pasal 55 KUHAP, apakah saudara sudah ada menunjuk penasehat hukum / advokat yang
akan mendampingi saudara dalam pemeriksaan ini ? Kalau iya siapa, dari kantor mana dan
apakah ada surat kuasanya, jelaskan ! -------------------------------------------------------------------------------

----- 3. Dalam pemeriksaan ini saya didampingi oleh Penasehat Hukum saya bernama
…… dari kantor Hukum …… yang beralamat di ……, sesuai Surat Kuasa tanggal
……, yang saya tandatangani.---------------------------------------------------------------------

4. Apakah saudara pernah dihukum atau pernah terlibat dalam suatu perkara pidana sebelumnya,
dimana dan dalam perkara apa serta bagaimana putusannya, jelaskan ! -----------------------------------

----- 4. Saya belum pernah dihukum atau terlibat dalam suatu perkara pidana.---------------

5. Agar saudara jelaskan apakah dalam pemeriksaan ini saudara dipanggil atau dilakukan
penangkapan terhadap diri Saudara ? -------------------------------------------------------------------------------

----- 5. Dalam pemeriksaan ini saya memenuhi Panggilan dari Penyidik Pegawai Negeri
Sipil, sesuai Surat Panggilan Nomor : ….., tanggal …….-----------------------------------

6. Agar saudara jelaskan riwayat hidup saudara yang terdiri dari pendidikan, pekerjaan dan
keluarga ? --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----- 6. Riwayat hidup saya seperti yang saya jelaskan diatas, dan saya mempunyai istri
yang bernama ….. dan saya mempunyai anak kandung …. (….) orang bernama
…… (…. tahun), ……. (…. tahun) dan ….. (… tahun).--------------------------------------

Riwayat pendidikan saya : -------------------------------------------------------------------------

a. SDN …. di …, tamat tahun ….--------------------------------------------------------

b. SMPN … di …, tamat tahun … --------------------------------------------------------
c. ……………… -------------------------------------------------------------------------------

Riwayat pekerjaan saya sebagai berikut : ------------------------------------------------------

a. Tahun … s.d … sebagai …….--------------------------------------------------------

b. Tahun …. s.d … sebagai ….-----------------------------------------------------------

7. Sesuai dengan keterangan saudara diatas, bahwa pada tahun …. s.d … menjabat selaku …….
Yang ditanyakan apa dasar pengangkatan Saudara, jelaskan ! ------------------------------------------------

----- 7. ……..

8. Agar saudara jelaskan apa yang menjadi Tugas dan Tanggung jawab saudara selaku ……?
Dimana hal tersebut diatur ? ---------------------------------------------------------------------------------------------
 ----- 8. …….

9. Agar saudara jelaskan Struktur dari PT……, dimana hal tersebut diatur ? --------------------------------

---- 9. ……

10. …….

----- 10. ……..

11. Sebagaimana pasal 65 KUHAP dan 116 ayat (3) KUHAP, apakah dalam perkara ……, saudara
ada mengajukan saksi atau seseorang yang memiliki keahlian khusus, yang meringankan atau
yang menguntungkan saudara untuk diambil keterangannya ? Siapa dan dimana alamatnya ? -----

----- 11. Dalam tingkat penyidikan ini, saya tidak ada mengajukan saksi maupun seseorang
yang memiliki keahlian khusus yang meringankan saya dan baru / nanti akan saya
ajukan di persidangan.-------------------------------------------------------------------------------

12. Apakah semua keterangan yang saudara berikan dalam pemeriksaan ini sudah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan dimuka hukum ? ----------------------------------------------------------------------------

----- 12. Semua keterangan yang saya berikan sudah benar dan dapat dipertanggung
jawabkan dimuka hukum.---------------------------------------------------------------------------

13. Apakah masih ada keterangan lain yang akan saudara tambahkan dalam pemeriksaan ini ? ---------

----- 13. Tidak ada.-----------------------------------------------------------------------------------------------

14. Apakah dalam memberikan keterangan pada pemeriksaan ini saudara mendapat tekanan atau
paksaan baik dari penyidik maupun dari orang lain ? -------------------------------------------------------------

----- 14. Tidak.-----------------------------------------------------------------------------------------------------

----- Setelah Berita Acara Pemeriksaan ini selesai dibuat, kemudian kepada yang diperiksa dipersilahkan
untuk membaca kembali semua keterangan yang diberikannya diatas, setelah semua keterangannya
diatas dibaca oleh yang diperiksa, kemudian yang diperiksa menyatakan setuju dan membenarkan semua
keterangannya diatas, dan untuk menguatkan semua keterangan yang diberikannya diatas, yang diperiksa
membubuhkan tanda tangannya dibawah ini.----------------------------------------------------------------------------------

Penasehat Hukum Yang diperiksa,

(…………………….) (………………………)
----- Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan,
kemudian ditutup dan ditandatangani di …….., pada hari, tanggal, bulan dan tahun seperti tersebut
diatas.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Penyidik Pengawai Negeri Sipil

.....................