Kasus Appendicitis
Kasus Appendicitis
APENDISITIS AKUT
BAB 1
PENDAHULUAN
mencegah pasien agar tidak terjadi perforasi tidaklah cukup hanya dengan
anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Dalam menegakkan diagnosis pada pasien dengan gejala yang tidak khas,
dokter perlu melakukan pemeriksaan penunjang, salah satunya adalah
pemeriksaan hitung jumlah leukosit. Jumlah leukosit pada apendisitis akut
umumnya meningkat yaitu sekitar 10.000-18.000μl. Pada umumnya, jumlah
leukosit lebih dari 18.000μl menunjukkan telah terjadi perforasi dan peritonitis.
3
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
Usus besar atau kolon yang panjangnya kira-kira satu setengah meter
adalah sambungan dari usus halus dan mulai di katup ileokolik atau ileosekal,
yaitu tempat sisa makanan lewat, dimana normalnya katup ini tertutup dan akan
terbuka untuk merespon gelombang peristaltik dan menyebabkan defekasi atau
pembuangan. Usus besar terdiri atas empat lapisan dinding yang sama seperti usus
halus. Serabut longitudinal pada dinding berotot tersusun dalam tiga jalur yang
memberi rupa berkerut-kerut dan berlubang-lubang.
Dinding mukosa lebih halus dari yang ada pada usus halus dan tidak
memiliki vili. Didalamnya terdapat kelenjar serupa kelenjar tubuler dalam usus
dan dilapisi oleh epitelium silinder yang memuat sela cangkir.
4
Anatomi Apendiks
Apendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya kira-kira 10 cm
(kisaran 3-15), dan berpangkal di sekum. Lumennya sempit di bagian proksimal
dan melebar di bagian distal. Namun demikian, pada bayi, apendiks berbentuk
kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit kearah ujungnya. Keadaan ini
mungkin menjadi sebab rendahnya insidens apendisitis pada usia itu.
Secara histologi, struktur apendiks sama dengan usus besar. Kelenjar
submukosa dan mukosa dipisahkan dari lamina muskularis. Diantaranya berjalan
pembuluh darah dan kelenjar limfe. Bagian paling luar apendiks ditutupi oleh
lamina serosa yang berjalan pembuluh darah besar yang berlanjut ke dalam
5
mesoapendiks. Bila letak apendiks retrosekal, maka tidak tertutup oleh peritoneum
viserale.
Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n.vagus yang mengikuti
a.mesenterika superior dan a.apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal
dari n.torakalis X. Oleh karena itu, nyeri viseral pada apendisitis bermula di
sekitar umbilikus.
Pendarahan apendiks berasal dari a.apendikularis yang merupakan arteri
tanpa kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya karena thrombosis pada infeksi,
apendiks akan mengalami gangren.
Fisiologi Apendiks
Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir itu normalnya
dicurahkan kedalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Lendir dalam
apendiks bersifat basa mengandung amilase dan musin. Immunoglobulin
sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (Gut Associated Lymphoid Tissue) yang
terdapat disepanjang saluran cerna termasuk apendiks ialah IgA.
Immunoglobulin tersebut sangat efektif sebagai perlindungan terhadap
infeksi. Namun demikian, pengangkatan apendiks tidak mempengaruhi sistem
imun tubuh karena jumlah jaringan limfa disini kecil sekali jika dibandingkan
dengan jumlahnya disaluran cerna dan diseluruh tubuh.
Apendiks berisi makanan dan mengosongkan diri secara teratur kedalam
sekum. Karena pengosongannya tidak efektif dan lumennya cenderung kecil,
maka apendiks cenderung menjadi tersumbat dan terutama rentan terhadap
infeksi.
2.2 Apendisitis
2.2.1 Definisi
Apendisitis adalah peradangan pada apendiks vermiformis.
Apendisitis akut adalah penyebab paling umum inflamasi akut pada
kuadran kanan bawah rongga abdomen, penyebab paling umum untuk
bedah abdomen darurat.
6
2.2.4 Patofisiologi
Apendisitis kemungkinan dimulai oleh obstruksi dari lumen yang
disebabkan oleh feses yang terlibat atau fekalit. Penjelasan ini sesuai
dengan pengamatan epidemiologi bahwa apendisitis berhubungan dengan
asupan serat dalam makanan yang rendah.
Apendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen
apendiks oleh hiperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur
karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya, atau neoplasma.
Obstruksi tersebut menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa
mengalami bendungan. Semakin lama mukus tersebut semakin banyak,
namun elastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan sehingga
menyebabkan peningkatan tekanan intralumen. Tekanan yang meningkat
tersebut akan menghambat aliran limfe yang mengakibatkan edema,
diapedesis bakteri, dan ulserasi mukosa. Pada saat inilah terjadi
apendisitis akut lokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium.
Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat.
Hal tersebut akan menyebkan obstruksi vena, edema bertambah, dan
bakteri akan menembus dinding. Peradangan yang timbul meluas dan
mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri didaerah
kanan bawah. Keadaan ini disebut apendisitis supuratif akut. Bila
kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks
yang diikuti dengan gangren. Stadium ini disebut dengan apendisitis
gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi
apendisitis perforasi.
Bila semua proses diatas berjalan lambat, omentum dan usus yang
berdekatan akan bergerak kearah apendiks hingga timbul suatu massa
lokal yang disebut infiltrate apendikularis. Peradangan pada apendiks
tersebut dapat menjadi abses atau menghilang. Pada anak-anak, kerena
omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang, maka dinding
apendiks lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh
yang masih kurang sehingga memudahkan terjadinya perforasi.
8
Sedangkan pada orang tua, perforasi mudah terjadi karena telah ada
gangguan pembuluh darah.
Apendiks vermiformis yang pernah meradang tidak akan sembuh
sempurna tetapi membentuk jaringan parut yang melengket dengan
jaringan sekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan
berulang di perut kanan bawah. Sehingga suatu saat, organ ini dapat
mengalami peradangan akut lagi dan dinyatakan mengalami eksaserbasi
akut.
2.2.5 Manifestasi Klinis
Nyeri perut adalah gejala utama dari apendisitis. Perlu diingat
bahwa nyeri perut bisa terjadi akibat penyakit – penyakit dari hampir
semua organ tubuh. Tidak ada yang sederhana maupun begitu sulit untuk
mendiagnosis apendistis. Gejala klasik apendisitis adalah nyeri samar-
samar dan tumpul yang merupakan nyeri viseral di daerah epigastrium
sekitar umbilikus. Nyeri perut ini sering disertai mual serta satu atau
lebih episode muntah dengan rasa sakit, dan setelah beberapa jam, nyeri
akan beralih ke perut kanan bawah pada titik McBurney. Umumnya
nafsu makan akan menurun. Rasa sakit menjadi terus menerus dan lebih
tajam serta lebih jelas letaknya sehingga merupakan nyeri somatik
setempat, akibatnya pasien menemukan gerakan tidak nyaman dan ingin
berbaring diam, dan sering dengan kaki tertekuk. Kadang tidak ada nyeri
epigastrium, tetapi terdapat konstipasi sehingga penderita merasa
memerlukan obat pencahar. Hal ini sangat berbahaya karena dapat
mempermudah terjadinya perforasi. Bila terdapat rangsangan
peritoneum, biasanya penderita mengeluh sakit perut bila berjalan atau
batuk.
2.2.6 Pemeriksaan Fisik
Temuan fisik ditentukan terutama oleh posisi anatomis apendiks
vermiformis yang mengalami inflamasi, serta organ yang telah
mengalami ruptur ketika pasien pertama kali diperiksa. Tanda vital
seperti peningkatan suhu jarang >1oC (1.8oF) dan denyut nadi normal
9
daerah lokal suprapubik dan rektum. Tanda – tanda iritasi lokal otot
pelvis juga dapat dirasakan penderita.
2.2.7 Diagnosis
Pada anamnesis penderita akan mengeluhkan nyeri atau sakit perut.
Ini terjadi karena hiperperistaltik untuk mengatasi obstruksi dan terjadi
pada seluruh saluran cerna, sehingga nyeri viseral dirasakan pada seluruh
perut. Muntah atau rangsangan viseral akibat aktivasi n.vagus. Obstipasi
karena penderita takut untuk mengejan. Panas akibat infeksi akut jika
timbul komplikasi. Gejala lain adalah demam yang tidak terlalu tinggi,
antara 37,5-38,5 oC. Tetapi jika suhu lebih tinggi, diduga sudah terjadi
perforasi.
Pada pemeriksaan fisik yaitu pada inspeksi, penderita berjalan
membungkuk sambil memegangi perutnya yang sakit, kembung bila
terjadi perforasi, dan penonjolan perut bagian kanan bawah terlihat pada
apendikuler abses.
Pada palpasi, abdomen biasanya tampak datar atau sedikit
kembung. Palpasi dinding abdomen dengan ringan dan hati-hati dengan
sedikit tekanan, dimulai dari tempat yang jauh dari lokasi nyeri. Status
lokalis abdomen kuadran kanan bawah:
• Nyeri tekan (+) Mc. Burney. Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan
kuadran kanan bawah atau titik Mc. Burney dan ini merupakan tanda
kunci diagnosis.
• Nyeri lepas (+) karena rangsangan peritoneum. Rebound tenderness
(nyeri lepas tekan) adalah nyeri yang hebat di abdomen kanan bawah
saat tekanan secara tiba-tiba dilepaskan setelah sebelumnya dilakukan
penekanan perlahan dan dalam di titik Mc. Burney.
• Defens muskuler (+) karena rangsangan m. Rektus abdominis.
Defence muscular adalah nyeri tekan seluruh lapangan abdomen yang
menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale.
• Rovsing sign (+). Rovsing sign adalah nyeri abdomen di kuadran
kanan bawah apabila dilakukan penekanan pada abdomen bagian kiri
11
bawah, hal ini diakibatkan oleh adanya nyeri lepas yang dijalarkan
karena iritasi peritoneal pada sisi yang berlawanan.
• Psoas sign (+). Psoas sign terjadi karena adanya rangsangan
muskulus psoas oleh peradangan yang terjadi pada apendiks.
• Obturator sign (+). Obturator sign adalah rasa nyeri yang terjadi bila
panggul dan lutut difleksikan kemudian dirotasikan ke arah dalam
dan luar secara pasif, hal tersebut menunjukkan peradangan apendiks
terletak pada daerah hipogastrium.
Urinalisis
Sekitar 10% pasien dengan nyeri perut memiliki penyakit saluran
kemih. Pemeriksaan laboratorium urin dapat mengkonfirmasi atau
menyingkirkan penyebab urologi yang menyebabkan nyeri perut.
Meskipun proses inflamasi apendisitis akut dapat menyebabkan piuria,
hematuria, atau bakteriuria sebanyak 40% pasien, jumlah eritrosit pada
urinalisis yang melebihi 30 sel per lapangan pandang atau jumlah
leukosit yang melebihi 20 sel per lapangan pandang menunjukkan
terdapatnya gangguan saluran kemih.
Radiografi Konvensional
Pada foto polos abdomen, meskipun sering digunakan sebagai
bagian dari pemeriksaan umum pada pasien dengan abdomen akut,
jarang membantu dalam mendiagnosis apendisitis akut. Pasien dengan
apendisitis akut, sering terdapat gambaran gas usus abnormal yang non
spesifik. Pemeriksaan tambahan radiografi lainnya yaitu pemeriksaan
barium enema dan scan leukosit berlabel radioaktif.
Jika barium enema mengisi pada apendiks vermiformis, diagnosis
apendisitis ditiadakan.
Ultrasonografi
Ultrasonografi berguna dalam memberikan diferensiasi penyebab
nyeri abdomen akut ginekologi, misalnya dalam mendeteksi massa
ovarium. Ultrasonografi juga dapat membantu dalam mendiagnosis
apendisitis perforasi dengan adanya abses. Apendisitis akut ditandai
dengan: (1) adanya perbedaan densitas pada lapisan apendiks
vermiformis / hilangnya lapisan normal (target sign); (2) penebalan
dinding apendiks vermiformis; (3) hilangnya kompresibilitas dari
apendiks vermiformis ; (4) peningkatan ekogenitas lemak sekitar (5)
adanya penimbunan cairan.
14
adalah 10% sampai 32%. Insidens lebih tinggi pada anak kecil dan lansia.
Perforasi secara umum terjadi 24 jam setelah awitan nyeri. Gejala
mencakup demam dengan suhu 37,7oC atau lebih tinggi, penampilan
toksik, dan nyeri atau nyeri tekan abdomen yang kontinu.
Komplikasi yang paling sering ditemukan adalah perforasi, baik
berupa perforasi bebas maupun perforasi pada apendiks yang telah
mengalami perdindingan sehingga berupa massa yang terdiri atas
kumpulan apendiks, sekum, dan letak usus halus.
Komplikasi usus buntu juga dapat meliputi infeksi luka,
perlengketan, obstruksi usus, abses abdomen/pelvis, dan jarang sekali
dapat menimbulkan kematian.
Selain itu, terdapat komplikasi akibat tidakan operatif. Kebanyakan
komplikasi yang mengikuti apendisektomi adalah komplikasi prosedur
intra-abdomen dan ditemukan di tempat-tempat yang sesuai, seperti:
infeksi luka, abses residual, sumbatan usus akut, ileus paralitik, fistula
tinja eksternal, fistula tinja internal, dan perdarahan dari mesenterium
apendiks.
2.2.12 Prognosis
Kebanyakan pasien setelah operasi appendektomi sembuh spontan
tanpa penyulit, namun komplikasi dapat terjadi apabila pengobatan
tertunda atau telah terjadi peritonitis/peradangan di dalam rongga perut.
Cepat dan lambatnya penyembuhan setelah operasi usus buntu
tergantung dari usia pasien, kondisi, keadaan umum pasien, penyakit
penyerta misalnya diabetes mellitus, komplikasi dan keadaan lainya yang
biasanya sembuh antara 10 sampai 28 hari.
Alasan adanya kemungkinan ancaman jiwa dikarenakan peritonitis
di dalam rongga perut ini menyebabkan operasi usus buntu
akut/emergensi perlu dilakukan secepatnya. Kematian pasien dan
komplikasi hebat jarang terjadi karena usus buntu akut. Namun hal ini
bisa terjadi bila peritonitis dibiarkan dan tidak diobati secara benar.
17
BAB 3
STATUS ORANG SAKIT DAN FOLLOW UP
ANAMNESIS
Keluhan utama : Nyeri perut kanan bawah
Telaah :
Hal ini sudah dialami oleh pasien sejak 2 hari lalu dan semakin memberat 1 hari
ini. Awalnya nyeri ulu hati 2 hari lalu, seperti tertusuk-tusuk, hilang timbul
hingga menjalar ke perut kanan bawah. Mual dijumpai. Muntah dijumpai,
frekuensi 3x sehari, isi makanan. Penurunan nafsu makan dijumpai. Tubuh merasa
lemas dijumpai. Demam tidak dijumpai. BAK (+) Normal. BAB (+) Normal.
RPT : Asma, Dyspepsia
RPO : Tidak ada
18
STATUS PRESENS
Sensorium : Compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 37⁰C
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Mata : Pupil isokor Ø 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+), konjungtiva
palpebra inferior pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga/ hidung/ mulut: dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Toraks
Inspeksi : simetris fusiformis
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri, kesan normal
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)
Abdomen
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel, nyeri tekan (+) McBurney, Blumberg Sign (+), Rovsing
Sign (+), Rebound tenderness (+), defans muscular (-), Psoas
Sign (-), Obturator (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : peristaltik (+) normal
Ekstremitas : dalam batas normal
Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan
DIAGNOSA SEMENTARA
Kolik abdomen ec dd/ 1.susp appendisitis, 2. Gastritis akut. 3. PID
19
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan CT-Scan Lower Abdomen ( 12 Januari 2018)
Vesica urinaria berdinding licin, tidak tampak batu maupun massa.
Uterus ukuran normal, parenkim homogen dan tidak tampak lesi lokal.
Tidak tampak lesi solid maupun kistik pada kedua adnexa.
Rectum dan pararectal fatty tissu tampak normal.
Tidak tampak cairan bebas pada rongga abdomen dan pelvis.
Tidak tampak pembesaran kelenjar lymphe paraaorta dan pelvis.
Appendix tampak membesar dengan diameter 0,7cm.
Kesimpulan:
Kesan appendicitis akut.
BAB 4
DISKUSI
TEORI KASUS
Epidemiologi :
Pada remaja dan dewasa muda rasio perbandingan Seorang pasien perempuan dengan
antara laki-laki dan perempuan sekitar 3 : 2. Setelah usia 25 tahun.
usia 25 tahun, rasionya menurun sampai pada usia
pertengahan 30 tahun menjadi seimbang antara laki-
laki dan perempuan.
Diagnosis :
-Pada anamnesis dapat ditemukan :
1. Nyeri perut adalah gejala utama dari 1. Keluhan utama pasien nyeri
apendisitis. perut.
2. Gejala klasik nyeri viseral samar-samar dan 2. Berawal dari epigastrium,
tumpul di daerah epigastrium sekitar semakin menjalar ke perut kanan
umbilikus. bawah.
3. Nyeri perut disertai mual serta satu atau 3. Mual dijumpai, muntah dijumpai.
lebih episode muntah dengan rasa sakit, dan 4. Nafsu makan menurun.
setelah beberapa jam, nyeri akan beralih ke
perut kanan bawah pada titik McBurney.
4. Nafsu makan akan menurun.
Diagnosis :
-Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan :
1. Blumberg sign (+) 1. Blumberg sign (+)
2. Rovsing sign (+) 2. Rovsing sign (+)
3. Rebound tenderness (+) 3. Rebound tenderness (+)
4. Psoas sign (+) 4. Psoas sign (-)
5. Obturator sign (+) 5. Obturator sign (-)
6. Defans muscular (+) untuk peritonitis 6. Defans muscular (-)
Diagnosis :
-Pemeriksaan penunjang :
22
BAB 5
KESIMPULAN
Seorang pasien perempuan, usia 25 tahun, datang dengan keluhan nyeri perut kanan
bawah sejak 12 jam lalu. Telah dilakukan tatalaksana medikamentosa (caira, analgetik,
antibiotik) serta operasi apendektomi segera di RSBM. Saat ini telah pulang setelah 3 hari
rawatan.
24
DAFTAR PUSTAKA