BUKU INDUK SANTRI

...................................................................................................
SATUAN PENDIDIKAN DINIYAH FORMAL
JENJANG/TINGKAT (ULA/WUSTHA/ULYA)

NOMOR STATISTIK : .............................................................

NPSN : .............................................................

ALAMAT : .............................................................
DESA/KELURAHAN : .............................................................
KECAMATAN : .............................................................
KABUPATEN/KOTA : .............................................................
PROVINSI : .............................................................

SEMESTER : .............................................................
TAHUN PELAJARAN : .............................................................
 LEMBAR BUKU INDUK SANTRI

A. INFORMASI PRIBADI
1. NIS Lokal :

2. NISN :
Foto
3. NIK : Berwarna
3 x 4 cm
4. Nama Lengkap :

5. Tempat Lahir :

6. Tanggal Lahir :

7. Jenis Kelamin :

8. Agama :

B. AKTIVITAS BELAJAR
1. Tanggal Masuk :

2. Status :

3. Tingkat/Kelas :

4. Jurusan :

5. Rombel :

6. Nomor Absen :

C. ALAMAT TEMPAT TINGGAL/DOMISILI ASAL

1. Jenis Tempat Tinggal :

2. Alamat :

3. Desa/Kelurahan :

4. Kecamatan :

5. Kab/Kota :

6. Provinsi :

D. ORANG TUA/WALI
AYAH KANDUNG
1. Nama Lengkap :

2. Status Hidup :

3. NIK :

4. Pendidikan Terakhir :

5. Pekerjaan :

IBU KANDUNG
1. Nama Lengkap :

2. Status Hidup :

3. NIK :

4. Pendidikan Terakhir :

5. Pekerjaan :

WALI (Jika Yang Bertanggung Jawab Atas Pendidikan Santri Bukan Orang Tua Kandung)
1. Nama Lengkap :

2. Hubungan :

3. NIK :

4. Pendidikan Terakhir :
LEMBAR BUKU INDUK SANTRI

5. Pekerjaan :

Penghasilan Rata-Rata :
E. INFORMASI TAMBAHAN
1. Nomor Kartu Keluarga :

2. Nomor KKS/PKH :

3. Nomor BPJS/KIS :

4. Hobi :

5. Cita-Cita :

6. Jumlah Saudara :

INFORMASI PROGRAM INDONESIA PINTAR (PIP)

1. Nomor KIP :

2. Status Penerima Manfaat :

3. Alasan :

4. Periode :

INFORMASI BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN/BEASISWA SELAIN PIP (JUMLAH TOTAL TERTINGGI)

1. Status Beasiswa :

2. Sumber Beasiswa :

3. Jenis Beasiswa :

4. Jangka Waktu (Bulan) :

5. Jumlah Beasiswa (Rp) :

PRESTASI TERTINGGI
1. Bidang Prestasi :

2. Tingkat Prestasi :

3. Peringkat :

4. Tahun :

KATEGORI KEBUTUHAN KHUSUS

1. Tuna Rungu :

2. Tuna Netra :

3. Tuna Daksa :

4. Tuna Grahita :

5. Tuna Laras :

6. Lamban Belajar :

7. Sulit Belajar :

8. Gangguan Komunikasi :

9. Bakat Luar Biasa :

PENDIDIKAN SEBELUMNYA
1. NPSN/NSPP :

2. Nama Lembaga :

3. Kabupaten/Kota Lembaga :

4. Provinsi Lembaga :

5. Tahun Keluar :

6. Alasan Keluar :
 LEMBAR BUKU INDUK SANTRI

7. Status Ijazah :
 KETERANGAN PENGISIAN BUKU INDUK SANTRI

A. INFORMASI PRIBADI
1. NIS Lokal : Nomor Induk Santri (NIS) Lokal, terdiri dari 12 (dua belas) digit NSPP
(Noor Statistik Pondok Pesantren) + 2 (dua) digit Tahun Masuk + 4
(empat) digit Nomor Urut
2. NISN : Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) dari Santri yang terdiri dari 10
digit, diterbitkan secara resmi oleh Kemdikbud
3. NIK : Nomor Induk Kependudukan (NIK) yang bersangkutan, diterbitkan
secara resmi oleh Dinas Kependudukan
4. Nama Lengkap : Nama Lengkap sesuai Akte Kelahiran/Kartu Keluarga/Tanda Kenal
Lahir Lainnya yang diakui berdasarkan Peraturan Perundang-
Undangan tentang Kependudukan
5. Tempat Lahir : Nama Kabupaten/Kota Tempat lahir sesuai Akte Kelahiran/Kartu
Keluarga/Tanda Kenal Lahir Lainnya yang diakui berdasarkan
Peraturan Perundang-Undangan tentang Kependudukan
6. Tanggal Lahir : Tanggal Lahir (Tahun Masehi) sesuai Akte Kelahiran/Kartu
Keluarga/Tanda Kenal Lahir Lainnya yang diakui berdasarkan
Peraturan Perundang-Undangan tentang Kependudukan.
Format (dd/mm/yyy)
7. Jenis Kelamin : Jenis Kelamin
1. Laki-Laki
2. Perempuan
8. Agama : Agama/Keyakinan/Kepercayaan
1. Islam
2. Kristen
3. Katolik
4. Hindu
5. Budha
6. Khonghucu
7. Lainnya (Sebutkan)

B. AKTIVITAS BELAJAR
1. Tanggal Masuk : Tanggal pertama Santri masuk. Format (dd/mm/yyy)
2. Status : Status Santri:
1. Naik Dari Tingkat/Kelas Sebelumnya
2. Mengulang
3. Santri Pindahan
4. Drop-Out Kembali
5. Santri Baru
6. Keluar/Tidak Aktif
3. Tingkat/Kelas : Tingkat/Kelas pada Tahun Pelajaran yang bersangkutan (1 - 12)
4. Jurusan : Jurusan
1. Tidak ada Penjurusan
2. Jurusan IPA
3. Jurusan IPS
4. Jurusan Bahasa
5. Jurusan Agama
6. Rombel : Nama Rombongan Belajar (Rombel)
7. Nomor Absen : Nomor Absensi di Kelas

C. ALAMAT TEMPAT TINGGAL/DOMISILI ASAL

1. Jenis Tempat Tinggal : Jenis Tempat Tinggal/Domisili Asal santri
1. Tinggal Dengan Orang Tua
2. Ikut Kerabat/Saudara
3. Asrama
4. Kontrak/Kost
5. Panti Asuhan
6. Rumah Singgah
7. Lainnya (Sebutkan)
2. Alamat : Alamat Tempat Tinggal/Domisili Asal Santri (Nama Jalan, Nomor
Rumah, Kampung/Dusun, RT/RW, Desa/Kelurahan)
3. Kecamatan : Kecamatan Tempat Tinggal/Domisili Asal Santri
4. Kab/Kota : Kabupaten/Kota Tempat Tinggal/Domisili Asal Santri
5. Provinsi : Provinsi Tempat Tinggal/Domisili Asal Santri
 LEMBAR BUKU INDUK SANTRI

D. ORANG TUA/WALI (AYAH KANDUNG/IBU KANDUNG/WALI)

1. Nama Lengkap : Nama Lengkap Ayah Kandung/Ibu Kandung/Wali
2. Status Hidup : Status Hidup
1. Masih Hidup
2. Sudah Meninggal
3. Tidak Diketahui
Hubungan (Khusus Data Wali) : Hubungan Wali dengan Santri
1. Kakak
2. Kakek/Nenek
3. Paman/Bibi
4. Orangtua Angkat
5. Orangtua Asuh
6. Orangtua Tiri
7. Keluarga Jauh
8. Lainnya
4. NIK : Nomor Induk Kependudukan (NIK) yang bersangkutan, diterbitkan
secara resmi oleh Dinas Kependudukan
5. Pendidikan Terakhir : Pendidikan Terakhir
1. ≤ SLTP (MTs/SMP/Paket B atau MI/SD/Paket A)
2. SLTA (MA/SMA/SMK/Paket C)
3. D1 (Diploma 1)
4. D2 (Diploma 2)
5. D3 (Diploma 3)
6. D4 (Diploma 4)
7. S1 (Sarjana)
8. S2 (Magister/Profesi/Spesialis)
9. S3 (Doktor)
10. Pekerjaan : Pekerjaan saat ini
1. Tidak bekerja (Di rumah saja)
2. Pensiunan
3. PNS (selain poin 05 dan 10)
4. TNI/Polisi
5. Guru/Dosen
6. Pegawai Swasta
7. Pengusaha/Wiraswasta
8. Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris
9. Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis
10. Dokter/Bidan/Perawat
11. Pilot/Pramugari
12. Pedagang
13. Petani/Peternak
14. Nelayan
15. Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan)
16. Sopir/Masinis/Kondektur
17. Politikus
18. Lainnya

DATA WALI HANYA DIISI JIKA YANG BERTANGGUNG JAWAB ATAS PENDIDIKAN SANTRI BUKAN
ORANG TUA KANDUNG

Penghasilan Rata-Rata
: Penghasilan Rata-Rata Orang Tua atau Wali (Yang Bertanggung
Jawab Atas Pendidikan Santri) Per-Bulan:
1. ≤ Rp 500.000
2. Rp 500.001 - Rp 1.000.000
3. Rp 1.000.001 - Rp 2.000.000
4. Rp 2.000.001 - Rp 3.000.000
5. Rp 3.000.001 - Rp 5.000.000
6. > Rp 5.000.000
 KETERANGAN PENGISIAN BUKU INDUK SANTRI

E. INFORMASI TAMBAHAN
1. Nomor Kartu Keluarga : Nomor Kartu Keluarga Orang Tua Kandung Santri
2. Nomor KKS/PKH : Nomor Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) atau Kartu Program Keluarga
Harapan (PKH) keluarga Orang Tua Santri
3. Nomor BPJS/KIS : Nomor Kartu BPJS Kesehatan atau Kartu Indonesia Sehat atas nama
Santri
4. Hobi : Hobi utama Santri:
1. Olahraga
2. Kesenian
3. Membaca
4. Menulis
5. Travelling
6. Lainnya (Sebutkan)
7. Cita-Cita : Cita-cita utama Santri:
1. PNS
2. TNI/Polri
3. Guru/Dosen
4. Dokter
5. Politikus
6. Wiraswasta
7. Pekerja Seni/Lukis/Artis/Sejenis
8. Lainnya (Sebutkan)
8. Jumlah Saudara : Jumlah saudara kandung dan/atau tiri Santri
INFORMASI PROGRAM INDONESIA PINTAR (PIP)
1. Nomor KIP : Nomor Kartu Indonesia Pintar (KIP)
2. Status Penerima Manfaat : 1. Bukan Penerima PIP atau Tidak Diusulkan sebagai Penerima PIP
2. Penerima PIP atau Sudah Diusulkan sebagai Penerima PIP
3. Alasan : 1. Pemegang Kartu Indonesia Pintar (KIP)
2. Memiliki Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)
3. Yatim Piatu
4. Terancam Putus Sekolah
5. Kelainan Fisik
6. Korban Bencana
7. Lainnya (Sebutkan)
8. Periode : Diisi dengan Lamanya Periode sebagai Penerima PIP dalam satuan
tahun. Contoh: jika sudah 2 tahun menerima PIP, isikan 2
INFORMASI BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN/BEASISWA SELAIN PIP (JUMLAH TOTAL TERTINGGI)
1. Status Beasiswa : Status Beasiswa:
1. Sedang Menerima Beasiswa
2. Sedang Tidak Menerima Beasiswa
3. Sumber Beasiswa : Sumber Beasiswa:
1. Pemerintah Pusat (Kementerian)
2. Pemerintah Daerah
3. Badan Usaha Milik Negara (BUMN), seperti : Pertamina, Telkom,
PLN, dll
4. Badan Usaha Milik Daerah (BUMD), seperti : Bank Pembangunan
Daerah, Perusahaan Daerah Air Minum (PDAM), dll
5. Perusahaan Swasta
6. Yayasan/Lembaga Nirlaba
7. Perseorangan
8. Lainnya (Sebutkan)
9. Jenis Beasiswa : Jenis Beasiswa:
1. Beasiswa Prestasi
2. Beasiswa Kurang Mampu/Miskin
3. Beasiswa Prestasi dan Miskin
10. Jangka Waktu (Bulan) : Jumlah Bulan penerimaan beasiswa
11. Jumlah Beasiswa (Rp) : Total Nominal Rupiah Beasiswa selama jangka waktu beasiswa

PRESTASI TERTINGGI
 LEMBAR BUKU INDUK SANTRI

1. Bidang Prestasi : 1. Akademik, seperti : lomba Olimpiade Bidang Studi, Kompetisi

Sains, Cerdas Cermat, dll
2. Keagamaan, seperti : lomba Baca/Hafalan Al Qur'an, Kaligrafi,
Adzan, dll.
3. Teknologi, seperti : lomba robotik, perancangan web atau sistem
informasi, perakitan mesin, dll
4. Olahraga, seperti : lomba bela diri, sepakbola, bola basket,
bulutangkis, catur, tenis meja, bola voli, dll
5. Pramuka/Paskribaka
6. Karya Ilmiah Remaja
7. Kesenian, seperti : lomba menyanyi, menari, melukis, alat musik,
marching band, dll
8. Pidato Bahasa Asing, seperti : lomba pidato bahasa inggris,
bahasa mandarain, bahasa arab, dll
9. Lainnya (Sebutkan)
10. Tingkat Prestasi : 1. Tingkat Kabupaten/Kota
2. Tingkat Provinsi
3. Tingkat Nasional
4. Tingkat Internasional
11. Peringkat : 1. Juara I
2. Juara II
3. Juara III
4. Juara Harapan I
5. Juara Harapan II
6. Juara Harapan III
7. Juara Favorit
8. Tahun : Tahun prestasi diraih
KATEGORI KEBUTUHAN KHUSUS
1. Tuna Rungu : Tuna Rungu (mengalami hambatan dalam pendengaran) - Ya/Tidak
2. Tuna Netra : Tuna Netra (mengalami hambatan dalam penglihatan) - Ya/Tidak
3. Tuna Daksa : Tuna Daksa (mengalami hambatan secara fisik) - Ya/Tidak
4. Tuna Grahita : Tuna Grahita (mengalami hambatan secara mental) - Ya/Tidak
5. Tuna Laras : Tuna Laras (mengalami hambatan dalam mengendalikan emosi dan
kontrol sosial) - Ya/Tidak
6. Lamban Belajar : Lamban Belajar (mengalami kelambanan dalam memahami pelajaran
dibanding siswa lain) - Ya/Tidak
7. Sulit Belajar : Sulit Belajar (sering mengalami kesulitan dalam pelajaran) - Ya/Tidak
8. Gangguan Komunikasi : Gangguan Komunikasi (mengalami gangguan komunikasi) - Ya/Tidak
9. Bakat Luar Biasa : Bakat Luar Biasa (memiliki suatu bakat luar biasa yang tidak dimiliki
siswa lain) - Ya/Tidak
PENDIDIKAN SEBELUMNYA
1. NPSN/NSPP : Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) Pendidikan sebelumnya. Jika
pendidikan sebelumnya adalah Pesantren Sebagai Satuan
Pendidikan, isi dengan Nomor Statisitik Pondok Pesantren (NSPP).
2. Nama Lembaga : Nama lembaga pendidikan sebelumnya
3. Kabupaten/Kota Lembaga : Kabupaten/Kota lokasi pendidikan sebelumnya
4. Provinsi Lembaga : Provinsi lokasi pendidikan sebelumnya
5. Tahun Keluar : Tahun keluar
6. Alasan Keluar : Alasan Keluar:
1. Tamat/Lulus
2. Keluar tanpa menamatkan (Drop-Out)
3. Pindah
4. Status Ijazah : Status Ijazah dari pendidikan sebelumnya:
1. Diterbitkan oleh lembaga pendidikan sebelumnya
2. Ijazah penyetaraan pendidikan Pesanten Sebagai Satuan
Pendidikan pada Satuan Pendidikan yang terakreditasi
3. Tidak ada ijazah

CATATAN:
1. Data pada Bagian A s.d. Bagian D adalah data WAJIB. Data pada Bagian E adalah data tambahan
 KETERANGAN PENGISIAN BUKU INDUK SANTRI

2. Format Buku Induk Santri dapat disesuaikan dengan kebiasaan pada setiap Satuan Pendidikan Diniyah
Formal (PDF)
3. Satuan Pendidikan Diniyah Formal (PDF) dapat menambahkan entitas data sesuai kebutuhan
4. Data diperbaharui sekurangnya 2 (dua) kali untuk tiap Tahun Pelajaran atau per-Semester
5. Data Santri Aktif (Tidak Keluar/Tidak Aktif) dalam Buku Induk Santri adalah Data Santri yang dilaporkan
secara berkala melalui Sistem Informasi dan Manajemen Pendidikan (Education Management Information
System/EMIS) Pendidikan Islam, sesuai ketentuan yang diatur oleh Direktur Jenderal Pendidikan Islam
Kementerian Agama. Apabila ada perubahan ketentuan pendataan, maka Data Induk Santri wajib
menyesuaikan dengan ketentuan yang berlaku
6. Buku Induk Santri pada Semester dan Tahun Pelajaran sebelumnya WAJIB disimpan dan dibuat salinan
sesuai kebutuhan. Salinan dapat dibuat dalam format cetak ataupun elektronik.