Kedeputian Wilayah REGIONAL III - PALEMBANG

Kantor Cabang PRABUMULIH

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 008310010222P000018

008310010222P000018
FKTP : PUSKESMAS KEDATON(00831001)

Kabupaten / Kota :
KAB. OGAN KOMERING ULU(0083)

Kepada Yth. TS Dokter : ANAK

Di : RSUD IBNU SUTOWO

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MUHAMMAD KHOIRUN NIZAM Umur : 8 Tahun : 12-Apr-2013

No. Kartu BPJS : 0001971098212 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Precocious puberty (E30.1)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

09 February 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 09-Feb-2022

Jadwal Praktek : Rabu : 08:00 - 12:00

dr EKA KUSUMANINGATI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 09-May-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : MUHAMMAD KHOIRUN NIZAM

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)