Nomor : 006 /PP.MU.

KRJ/XII/2019 Tangerang, 31 Desember 2019

Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Laporan Pertanggung Jawaban
Pembangunan Sanitren 2019

Kepada Yth,
Kepala Kantor Kemenag Kab. Tangerang

Di.
Tempat

Assalamualaikum, Wr. Wb.

Salam hormat kami haturkan teriring doá semoga Bapak selalu dalam limpahan rahmat
dam magfirah Allah SWT, sehingga Bapak senantiasa mendapatkan kelancaran dan
keberkahan dalam menjalani aktivitas dan rutinitas sehari-hari.

Selanjutnya, berdasarkan petunjuk pelaksanaan program Pembangunan Sanitasi Berbasis

Pondok Pesantren di lingkungan Kantor Kemenag Kab. Tangerang tahun anggaran 2019.
Maka dari itu kami bermaksud menyereahkan laporan pertanggung jawaban
Pembangunan Sanitasi Berbasis Pondok Pesantren (Sanitren) tahun 2019 sebagai bukti
telah terealisasinya program ini di pondok pesantren kami

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami haturkan terima kasih.

Wassalamuálaikum, Wr. Wb.

Pimpinan Pondok Pesantren

MIFTAHUL ULUM

USTADZ KURDI
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
BANTUAN PEMBANGUNAN SANITASI BERBASIS PONDOK PESANTREN
MIFTAHUL ULUM
TAHUN ANGGARAN 2019
Nomor : 006 /PP.MU.KRJ/XII/2019

Pada hari ini Selasa, tanggal 31 bulan Desember tahun 2019 yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : USTADZ KURDI

Jabatan : Pimpinan Pondok
Alamat : Jl. Cirumpak ilir Desa Cirumpak Kec.Kronjo Kab.Tangerang Banten

selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.

2. Nama : Asep Azis Nasser, S.Pd, M.Pd

NIP : 197008102009011008
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Pada Seksi PD & Pontren Kemenag
Kab. Tangerang
Alamat : Jl. H. Somawinata No. 03 Ds. Kaduagung Kec. Tigaraksa Kab. Tangerang

yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa Pembangunan Sanitasi Berbasis Pondok Pesantren.
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan
pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama, dengan rincian sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima:
Rp. 132.250.000,- ( Seratus tiga puluh dua juta duartus lima puluh ribu rupiah).
b. Jumlah total dana yang telah dipergunakan:
Rp. 132.250.000,- (Seratus tiga puluh dua juta duartus lima puluh ribu rupiah).
c. Jumlah total sisa dana:
Rp. 0,- (Nol Rupiah).
3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan Pembangunan Sanitasi Berbasis Pondok
Pesantren sebesar Rp. 132.250.000,- (Seratus tiga puluh dua juta duartus lima puluh ribu rupiah). telah disimpan sesuai
dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa
Pembangunan Sanitasi Berbasis Pondok Pesantren dengan nilai sebesar Rp. 132.250.000,-(Seratus tiga puluh dua juta
duartus lima puluh ribu rupiah).
5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar Rp. 0 (Nol Rupiah) sebagaimana Bukti
Penerimaan Negara (BPN) .

Demikian Beriata Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditanda tangani oleh Para Pihak pada hari ini dan
tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Pimpinan PPK PD & Pontren
Pondok Pesantren Kemenag kab. Tangerang

USTADZ KURDI ASEP AZIS NASSER, S.Pd., M.Pd

NIP. 197008102009011008
 LAPORAN PENYELESAIAN PEKERJAAN
BANTUAN PEMBANGUNAN SANITASI BERBASIS PONDOK PESANTREN
MIFTAHUL ULUM
TAHUN ANGGARAN 2019
Nomor : 006 /PP.MU.KRJ/XII/2019

Pada hari ini Selasa, tanggal 31 bulan Desember tahun 2019 , yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : USTADZ KURDI

Jabatan : Pimpinan Pondok
Alamat : Jl. Cirumpak ilir Desa Cirumpak Kec.Kronjo Kab.Tangerang Banten

Dengan ini menyatakan sebagai berikut:

Kami selaku penerima Bantuan Pembangunan Sanitasi Berbasis Pesantren dengan nilai bantuan sebesar
Rp.132.250.000,00 (Seratus Tiga Puluh Dua Juta Duaratus Lima Puluh Ribu Rupiah ).

1. Pada tanggal 31 bulan Desember tahun 2019, kami telah menyelesaikan pekerjaan Pembangunan
Sanitasi Berbasis Pondok Pesantren (SANITREN) tahun 2019.
2. Apabila di kemudian hari, atas laporan penyelesaian pekerjaan yang telah dibuat mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia untuk dituntut penggantian kerugian negara sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Laporan Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tangerang, 31 Desember 2019

Pimpinan
Pondok Pesantren

Materai 6.000

USTADZ KURDI
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN PROGRES PEKERJAAN
BANTUAN PEMBANGUNAN SANITASI BERBASIS PONDOK PESANTREN
MIFTAHUL ULUM
TAHUN ANGGARAN 2019
Nomor : 006 /PP.MU.KRJ/XII/2019

Pada hari ini Selasa tanggal 10 bulan Desember tahun dua ribu Sembilan belas telah dilaksanakan
pemeriksaan pekerjaan Pembangunan SANITREN pada Pondok Pesantren MIFTAHUL ULUM - KRONJO

Hasil pengamatan dan pemeriksaan secara seksama, pekerjaan tersebut dinyatakan berjalan baik telah
mencapai progres 70 % . Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut maka pondok pesantren layak untuk
mendapatkan pencairan dana tahap II senilai Rp. 42.650.000,- (Empat Puluh Dua Juta Enam Ratus Lima
Puluh Ribu Rupiah).

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya, dan dapat dipertanggung jawabkan
sebagaimana mestinya.

Tangerang, 13 Desember 2019

Pimpinan Pondok Pesantren Fasilitator Pesantren

USTADZ KURDI AHMAD SEKHU

 BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN
BANTUAN PEMBANGUNAN SANITASI BERBASIS PONDOK PESANTREN
MIFTAHUL ULUM
TAHUN ANGGARAN 2019
Nomor : 006 /PP.MU.KRJ/XII/2019

Pada hari ini Selasa tanggal 31 bulan Desember tahun dua ribu Sembilan belas telah dilaksanakan
pemeriksaan pekerjaan Pembangunan SANITREN pada Pondok Pesantren MIFTAHUL ULUM - KRONJO

Hasil pengamatan dan pemeriksaan secara seksama, pekerjaan tersebut dinyatakan telah selesai 100% .
Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut maka pondok pesantren layak untuk mendapatkan dana
bantuan pembangunan Sanitren tahun 2019 senilai Rp. 132.250.000,- (Seratus Tiga Puluh Dua Juta Dua
Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah).

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya, dan dapat dipertanggungjawabkan
sebagaimana mestinya.

Tangerang, 31 Desember 2019

Pimpinan Pondok Pesantren Fasilitator Pesantren

USTADZ KURDI AHMAD SEKHU