Formulir Usulan Pembimbing Pendamping

Nama Pembimbing Utama : __________________________________________________

Departemen : __________________________________________________
Menyatakan:
* telah berkomunikasi dengan :
Nama Lengkap : ___________________________________________________
Departemen : ___________________________________________________
yang telah bersedia diusulkan sebagai calon pembimbing pendamping untuk:
Nama Mahasiswa : ___________________________________________________
NPM : ______________________
* menyerahkan kepada Prodi untuk menentukan nama pembimbing pendamping dari
Departemen : ___________________________________________________

dengan Judul Penelian :

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_____________________

Bandung, _____________________
Mengetahui,
Pembimbing Utama, Calon pembimbing pendamping,

______________________ _____________________________

*) beri tanda silang pilihan