Draft

SURAT PENUGASAN KLINIS

NOMOR : /RS…/DIR/ SPK. KEP/I/20….

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………
Jabatan : Direktur Rumah Sakit…………

Dengan ini memberi Kewenangan Klinis sebagaimana tercantum dalam lampiran Rincian
Kewenangan Klinis keperawatan, kepada :

Nama :
NIK :
Kualifikasi :

yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan asuhan keperawatan neurosains kepada
pasien sesuai Rincian Kewenangan Klinis Keperawatan.
Berlaku mulai …………… sampai dengan ………………...

Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan.

Dikeluarkan di : ………….
Pada Tanggal : ……………

Direktur
Rumah Sakit …………..,

(…………………………)