UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jl. Veteran Malang 65145
Telp/Fax (0341) 559054, 575836
E-mail : bioetikub@ub.ac.id
Kepada Yth.
Ketua Komisi Etik Penelitian
Universitas Brawijaya
Malang
Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ...........................................................................
Institusi : ...........................................................................
No. Telp & HP : ..........................................................................
Judul Penelitian : ...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
Penelitian Didanai oleh : ...........................................................................
Mohon dapat diproses untuk mendapatkan etika penelitian pada hewan. Bersama
ini pula saya lampirkan masing-masing:
Malang, 2015
Pemohon,
(........................................)