SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Data kependudukan :
1. Nama : Sri Wahyuni
2. NIK/NO KTP : 3314 1742 0169 0005
3. Tempat & Tanggal lahir : Sragen, 02 Januari 1969
4. Alamat : Putat sewu
RT : 03 Desa/Kel. : Jati Tengah
Kecamatan : Sukodono Kab/Kota : Sragen
5. Pekerjaan : Swasta
6. Status Kawin : Kawin
Telah MENINGGAL DUNIA
1. Pada Hari, Tanggal : Rabu, 09 Desember 2020
2. Di : Rumah
3. Disebabkan : Sakit/Kecelakaan/Lainnya :
Data keluarga yang ditinggalkan sebagai ahli waris:
N Nama Lengkap NIK Tanggal Hubung Tanda
o Lahir an Tangan
1 Ida Parida 3314 1722 0784 0001 22-08- Anak
1987
2 Irfan Fauzi 3314 1701 0795 0001 01-07- Anak
1995
3 Ade Qoirul Isan 3314 1730 0804 0001 30-08- Anak
2004

Demikian Surat Keterangan Ahli Waris tersebut saya berikan dengan sebenarnya.
Apabila keterangan yang saya berikan tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai ketentuan
hukum yang berlaku.

Mengetahui,
Camat Lurah/Kepala Desa

(……………………………) (…………………………..)