Master SKP Pelaksana Fix

Created by Bangpeg2013
MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI
2. COVER
3. FORMULIR SKP
4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

5. BUKU CATATAN PERILAKU KERJA
PNS
6. PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS
KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

DATA SASARAN KERJA PEGAWAI
1 YANG DINILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
BACK
TO
MENU
UTAMA
PENILAIAN PRESTASI KERJA
Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Desember ......
Nama Pegawai : 0
NIP : 0
Pangkat Golongan Ruang : 0
Jabatan : 0
Unit Kerja : 0
RSUD/Puskesmas
TAHUN ....
FORMULIR SASARAN KERJA
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama 0 1 Nama 0
2 NIP 0 2 NIP 0
3 Pangkat/Gol.Ruang 0 3 Pangkat/Gol.Ruang 0
4 Jabatan 0 4 Jabatan 0
5 Unit Kerja 0 5 Unit Kerja 0
TARGET
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.0010 0.000 kegiatan 100 12 Bulan
2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada :
2.1. Kasus Fisiologis tanpa masalah 0.0008 0.000 kegiatan 100 12 Bulan
2.2. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.0002 0.000 kegiatan 100 12 Bulan
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien pada :
4 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium darah tepi 0.0005 0.000 kegiatan 100 12 Bulan
5 Melakukan Pemeriksaan laboratorium pemeriksaan HB 0.0006 0.000 kegiatan 100 12 Bulan
6 Penegakan diagnosis kebidanan kasus :
6.1 Kasus Fisiologis tanpa masalah 0.0005 0.000 kegiatan 100 12 Bulan
6.2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.0002 0.000 kegiatan 100 12 Bulan
7 Pelaksanaan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus:
8 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus :
9 Persiapan asuhan kebidanan pelayanan kebidanan pada :
10 Mempersiapkan alat dan obat pada :
11 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien :
11.1. Kasus Fisiologis tanpa masalah
11.1.1 Persalinan
a. Kala I 0.0050 0.000 kegiatan 100 12 Bulan
b.Kala II 0.0050 0.000 kegiatan 100 12 Bulan
c.Kala III 0.0050 0.000 kegiatan 100 12 Bulan
d.Kala IV 0.0060 0.000 kegiatan 100 12 Bulan
11.1.2 Kesehatan Reproduksi remaja dan menopause 0.0030 0.000 kegiatan 100 12 Bulan
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR
11.2 Kasus Fisiologis bermasalah
11.2.1 Persalinan
a. Kala I 0.0006 0.000 kegiatan 100 12 Bulan
b.Kala II 0.0006 0.000 kegiatan 100 12 Bulan
c.Kala III 0.0006 0.000 kegiatan 100 12 Bulan
d.Kala IV 0.0006 0.000 kegiatan 100 12 Bulan
11.2.2 Ibu hamil, nifas, bayi baru lahir, KB sederhana 0.0010 0.000 kegiatan 100 12 Bulan
hormonal oral dan suntik
11.3 Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.0013 0.000 kegiatan 100 12 Bulan
11.4 Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan
11.4.1 Instrumentator tindakan bedah/operasi 0.0080 0.000 kegiatan 100 12 Bulan
11.4.2 Asisten tindakan bedah/operasi 0.0040 0.000 kegiatan 100 12 Bulan
11.4.3 Petugas on loop tindakan bedah/operasi 0.0050 0.000 kegiatan 100 12 Bulan
11.4.4 Asisten dokter dalam tindakan bedah/operasi 0.0040 0.000 kegiatan 100 12 Bulan
12 Pelaksanaan KIE pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.0026 0.000 kegiatan 100 12 Bulan
13 Melaksanakan rujukan klien pada kasus :
13.1 kasus fisiologis 0.0010 0.000 kegiatan 100 12 Bulan
13.2 kasus patologis 0.0040 0.000 kegiatan 100 12 Bulan
14 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien pada :
14.1 Kasus fisiologis tanpa masalah 0.0060 0.000 kegiatan 100 12 Bulan
15 Melaksanakan dokumentasi pada asuhan kebidanan pada :
15.1 Kasus fisiologis tanpa masalah 0.0008 0.000 kegiatan 100 12 Bulan
16 Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
16.1 Melaksanakan tugas Jaga/shift :
16.1.1 Jaga Sore 0.028 0.000 kegiatan 100 12 Bulan
16.1.2 Jaga Malam 0.04 0.000 kegiatan 100 12 Bulan
16.1.3 on call 0.0080 0.000 kegiatan 100 12 Bulan
16.1.4 sepi pasien 0.0320 0.000 kegiatan 100 12 Bulan
16.2 Melakukan tugas pada daerah konfik/rawan/daerah penyakit menular 2.00 0.000 kegiatan 100 12 Bulan
17 Pelayanan Kesehatan Masyarakat :
17.1 Melaksanakan askeb pada individu di keluarga 0.0010 0.000 kegiatan 100 12 Bulan
17.2 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0.0008 0.000 kegiatan 100 12 Bulan
17.3 Melakukan kegiatan penggalian, penggerakan dan peran serta 0.0008 0.000 kegiatan 100 12 Bulan
masyarakat dalam masalah kebidanan tingkat desa/kecamatan
0.000
Bandung Barat, 2 Januari 20....

Pejabat Penilai, Pegawa Negeri Sipil yang Dinilai
0 0
0 0
hr/bln bln/ thn jml
21 12 252
6 12 72
3 12 36
6 12 72
3 12 36
6 12 72
3 12 36
6 12 72
3 12 36
6 12 72
3 12 36
6 12 72
3 12 36
6 12 72
3 12 36
6 12 72
3 12 36
#REF! 12 #REF!
#REF! 12 #REF!
#REF! 12 #REF!
#REF! 12 #REF!
#REF! 12 #REF!
#REF! 12 #REF!
0 12 0
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
Jangka Waktu Penilaian
Januari s/d Desember ......
TARGET REALISASI
PENGH NILAI
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ Bia AK Kual/ Biay ITUNG CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Kuant/ Output Waktu AN
Mutu ya Mutu a SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.000 0 kegiatan 100 12 Bulan 0.000 0 kegiatan #DIV/0! 12 Bulan #DIV/0! #DIV/0!
2.1. Kasus Fisiologis tanpa masalah 0.000 0 kegiatan 100 12 Bulan 0.000 0 kegiatan #DIV/0! 12 Bulan #DIV/0! #DIV/0!
2.2. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.000 0 kegiatan 100 12 Bulan 0.000 0 kegiatan #DIV/0! 12 Bulan #DIV/0! #DIV/0!
4 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium darah tepi 0.000 0 kegiatan 100 12 Bulan 0.000 0 kegiatan #DIV/0! 12 Bulan #DIV/0! #DIV/0!
5 Melakukan Pemeriksaan laboratorium pemeriksaan HB 0.000 0 kegiatan 100 12 Bulan 0.000 0 kegiatan #DIV/0! 12 Bulan #DIV/0! #DIV/0!
6.1 Kasus Fisiologis tanpa masalah 0.000 0 kegiatan 100 12 Bulan 0.000 0 kegiatan #DIV/0! 12 Bulan #DIV/0! #DIV/0!
6.2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.000 0 kegiatan 100 12 Bulan 0.000 0 kegiatan #DIV/0! 12 Bulan #DIV/0! #DIV/0!
11.1.1 Persalinan
a. Kala I 0.000 0 kegiatan 100 12 Bulan 0.000 0 kegiatan #DIV/0! 12 Bulan #DIV/0! #DIV/0!
b.Kala II 0.000 0 kegiatan 100 12 Bulan 0.000 0 kegiatan #DIV/0! 12 Bulan #DIV/0! #DIV/0!
c.Kala III 0.000 0 kegiatan 100 12 Bulan 0.000 0 kegiatan #DIV/0! 12 Bulan #DIV/0! #DIV/0!
d.Kala IV 0.000 0 kegiatan 100 12 Bulan 0.000 0 kegiatan #DIV/0! 12 Bulan #DIV/0! #DIV/0!
11.1.2 Kesehatan Reproduksi remaja dan menopause 0.000 0 kegiatan 100 12 Bulan 0.000 0 kegiatan #DIV/0! 12 Bulan #DIV/0! #DIV/0!
11.2.1 Persalinan
a. Kala I 0.000 0 kegiatan 100 12 Bulan 0.000 0 kegiatan #DIV/0! 12 Bulan #DIV/0! #DIV/0!
b.Kala II 0.000 0 kegiatan 100 12 Bulan 0.000 0 kegiatan #DIV/0! 12 Bulan #DIV/0! #DIV/0!
c.Kala III 0.000 0 kegiatan 100 12 Bulan 0.000 0 kegiatan #DIV/0! 12 Bulan #DIV/0! #DIV/0!
d.Kala IV 0.000 0 kegiatan 100 12 Bulan 0.000 0 kegiatan #DIV/0! 12 Bulan #DIV/0! #DIV/0!
11.2.2 Ibu hamil, nifas, bayi baru lahir, KB sederhana 0.000 0 kegiatan 100 12 Bulan 0.000 0 kegiatan #DIV/0! 12 Bulan #DIV/0! #DIV/0!
11.3 Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.000 0 kegiatan 100 12 Bulan 0.000 0 kegiatan #DIV/0! 12 Bulan #DIV/0! #DIV/0!
11.4.1 Instrumentator tindakan bedah/operasi 0.000 0 kegiatan 100 12 Bulan 0.000 0 kegiatan #DIV/0! 12 Bulan #DIV/0! #DIV/0!
11.4.2 Asisten tindakan bedah/operasi 0.000 0 kegiatan 100 12 Bulan 0.000 0 kegiatan #DIV/0! 12 Bulan #DIV/0! #DIV/0!
11.4.3 Petugas on loop tindakan bedah/operasi 0.000 0 kegiatan 100 12 Bulan 0.000 0 kegiatan #DIV/0! 12 Bulan #DIV/0! #DIV/0!
11.4.4 Asisten dokter dalam tindakan bedah/operasi 0.000 0 kegiatan 100 12 Bulan 0.000 0 kegiatan #DIV/0! 12 Bulan #DIV/0! #DIV/0!
12 Pelaksanaan KIE pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.000 0 kegiatan 100 12 Bulan 0.000 0 kegiatan #DIV/0! 12 Bulan #DIV/0! #DIV/0!
13.1 kasus fisiologis 0.000 0 kegiatan 100 12 Bulan 0.000 0 kegiatan #DIV/0! 12 Bulan #DIV/0! #DIV/0!
13.2 kasus patologis 0.000 0 kegiatan 100 12 Bulan 0.000 0 kegiatan #DIV/0! 12 Bulan #DIV/0! #DIV/0!
14.1 Kasus fisiologis tanpa masalah 0.000 0 kegiatan 100 12 Bulan 0.000 0 kegiatan #DIV/0! 12 Bulan #DIV/0! #DIV/0!
15.1 Kasus fisiologis tanpa masalah 0.000 0 kegiatan 100 12 Bulan 0.000 0 kegiatan #DIV/0! 12 Bulan #DIV/0! #DIV/0!
16.1.1 Jaga Sore 0.000 0 kegiatan 100 12 Bulan 0.000 0 kegiatan #DIV/0! 12 Bulan #DIV/0! #DIV/0!
16.1.2 Jaga Malam 0.000 0 kegiatan 100 12 Bulan 0.000 0 kegiatan #DIV/0! 12 Bulan #DIV/0! #DIV/0!
16.1.3 on call 0.000 0 kegiatan 100 12 Bulan 0.000 0 kegiatan #DIV/0! 12 Bulan #DIV/0! #DIV/0!
16.1.4 sepi pasien 0.000 0 kegiatan 100 12 Bulan 0.000 0 kegiatan #DIV/0! 12 Bulan #DIV/0! #DIV/0!
16.2 Melakukan tugas pada daerah konfik/rawan/daerah penyakit menular 0.000 0 kegiatan 100 12 Bulan 0.000 0 kegiatan #DIV/0! 12 Bulan #DIV/0! #DIV/0!
17.1 Melaksanakan askeb pada individu di keluarga 0.000 0 kegiatan 100 12 Bulan 0.000 0 kegiatan #DIV/0! 12 Bulan #DIV/0! #DIV/0!
17.2 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0.000 0 kegiatan 100 12 Bulan 0.000 0 kegiatan #DIV/0! 12 Bulan #DIV/0! #DIV/0!
17.3 Melakukan kegiatan penggalian, penggerakan dan peran serta 0.000 0 kegiatan 100 12 Bulan 0.000 0 kegiatan #DIV/0! 12 Bulan #DIV/0! #DIV/0!
0.000
#DIV/0!
Nilai Capaian SKP
#DIV/0!
Palangka Raya, 02 Januari 2018

Pejabat Penilai,
0
0
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24
#DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 76 100 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!
#DIV/0! 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#REF! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
76 100 #DIV/0!
#REF! 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
RB>24
#DIV/0! #DIV/0! 0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0
0
#DIV/0! 0 0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS
Nama : 0
NIP : 0
Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4
1 Januari s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2017 =

Desember ......
#DIV/0! sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
sebagai berikut :
Orientasi Pelayanan =
Integritas = 0
Komitmen =
Disiplin =
Kerjasama = 0
Kepemimpinan = NIP.19760921 199803 1 003
Jumlah =
Nilai Rata-rata =
BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS
Nama : 0
NIP : 0
No Tanggal Uraian Nama/NIP dan Paraf

Pejabat Penilai
1 2 3 4
1 Januari s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2017 =

Desember ......
#DIV/0! sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
sebagai berikut :
Orientasi Pelayanan =
Integritas = Kepala Ruangan VK PONEK

Komitmen =
Disiplin =
Kerjasama = BINTI AWANI,A.Md.Keb

Kepemimpinan = NIP. 19650608 198812 2 001
Jumlah =
Nilai Rata-rata =
`
BACK
TO
MENU
UTAMA
PENILAIAN PRESTASI KERJA
JANGKA WAKTU PENILAIAN

RSUD/Puskesmas Januari s/d Desember ......
1. YANG DINILAI
a. N A M A 0
b. NIP 0
c. Pangkat, golongan ruang 0
d. Jabatan/Pekerjaan 0
e. Unit Organisasi 0
2. PEJABAT PENILAI
a. N A M A 0
b. NIP 0
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N A M A 0
b. NIP 0
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) #DIV/0! X 60% #DIV/0!
1. Orientasi Pelayanan 0.00 0
2. Integritas 0.00 0
3. Komitmen 0.00 0
4 Disiplin 0.00 0
Perilaku
b. Kerja 5. Kerjasama 0.00 0
6. Kepemimpinan 0.00 0
Jumlah 0.00 0
Nilai Rata-rata 0.00 0
Nilai Perilaku kerja 0.00 X 40% 0.00
#DIV/0!
Nilai Prestasi Kerja
#DIV/0!
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal ...........................................
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal ...........................................
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN
Tanggal ...........................................
8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI
0
0
10. DITERIMA TANGGAL,

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,
0
0
11. DITERIMA TANGGAL,

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
0
0
BACK
TO
MENU
UTAMA
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
TENAGA FUNGSIONAL BIDAN PELAKSANA
TAHUN 20....
NAMA : 0 UNIT ORGANISASI
NIP : 0 KOTA
GOL/ RUANG : 0 PROPINSI
JABATAN :0
BUTIR KEGIATAN BULAN
NO JUMLAH KET
PELAYANAN KEBIDANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0
2.1. Kasus Fisiologis tanpa masalah 0 0 0 0 0 0 0 0
2.2. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium darah tepi 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Melakukan Pemeriksaan laboratorium pemeriksaan HB 0 0 0 0 0 0 0 0
6.1 Kasus Fisiologis tanpa masalah 0 0 0 0 0 0 0 0
6.2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0
11.1.1 Persalinan
a. Kala I 0 0 0 0 0 0 0 0
b.Kala II 0 0 0 0 0 0 0 0
c.Kala III 0 0 0 0 0 0 0 0
d.Kala IV 0 0 0 0 0 0 0 0
11.1.2 Kesehatan Reproduksi remaja dan menopause 0 0 0 0 0 0 0 0
11.2.1 Persalinan
a. Kala I 0 0 0 0 0 0 0 0
b.Kala II 0 0 0 0 0 0 0 0
c.Kala III 0 0 0 0 0 0 0 0
d.Kala IV 0 0 0 0 0 0 0 0
11.2.2 Ibu hamil, nifas, bayi baru lahir, KB sederhana 0 0 0 0 0 0 0 0
11.3 Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0
11.4.1 Instrumentator tindakan bedah/operasi 0 0 0 0 0 0 0 0
11.4.2 Asisten tindakan bedah/operasi 0 0 0 0 0 0 0 0
11.4.3 Petugas on loop tindakan bedah/operasi 0 0 0 0 0 0 0 0
11.4.4 Asisten dokter dalam tindakan bedah/operasi 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Pelaksanaan KIE pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0
13.1 kasus fisiologis 0 0 0 0 0 0 0 0
13.2 kasus patologis 0 0 0 0 0 0 0 0
14.1 Kasus fisiologis tanpa masalah 0 0 0 0 0 0 0 0
16.1.1 Jaga Sore 0 0 0 0 0 0 0 0
16.1.2 Jaga Malam 0 0 0 0 0 0 0 0
16.1.3 on call 0 0 0 0 0 0 0 0
16.1.4 sepi pasien 0 0 0 0 0 0 0 0
16.2 Melakukan tugas pada daerah konfik/rawan/daerah penyakit menular 0 0 0 0 0 0 0 0
17.1 Melaksanakan askeb pada individu di keluarga 0 0 0 0 0 0 0 0
17.2 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0
17.3 Melakukan kegiatan penggalian, penggerakan dan peran serta 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0.000
MENGETAHUI, PALANGKA RAYA

KEPALA RUANGAN/KEPALA PUSKESMAS Yang Bersangkutan,
0
NIP.......
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

TENAGA FUNGSIONAL BIDAN PELAKSANA
TAHUN 20....
NAMA : 0 UNIT ORGANISASI
NIP : 0 KOTA
GOL/ RUANG : 0 PROPINSI
JABATAN :0
BUTIR KEGIATAN BULAN
NO JUMLAH KET
PELAYANAN KEBIDANAN JULI AGUST SEPT OKT NOP DES
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium darah tepi 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Melakukan Pemeriksaan laboratorium pemeriksaan HB 0 0 0 0 0 0 0 0
6.1 Kasus Fisiologis tanpa masalah 0 0 0 0 0 0 0 0
6.2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0
11.1.1 Persalinan
a. Kala I 0 0 0 0 0 0 0 0
b.Kala II 0 0 0 0 0 0 0 0
c.Kala III 0 0 0 0 0 0 0 0
d.Kala IV 0 0 0 0 0 0 0 0
11.1.2 Kesehatan Reproduksi remaja dan menopause 0 0 0 0 0 0 0 0
11.2.1 Persalinan
a. Kala I 0 0 0 0 0 0 0 0
b.Kala II 0 0 0 0 0 0 0 0
c.Kala III 0 0 0 0 0 0 0 0
d.Kala IV 0 0 0 0 0 0 0 0
11.2.2 Ibu hamil, nifas, bayi baru lahir, KB sederhana 0 0 0 0 0 0 0 0
11.4.1 Instrumentator tindakan bedah/operasi 0 0 0 0 0 0 0 0
11.4.2 Asisten tindakan bedah/operasi 0 0 0 0 0 0 0 0
11.4.3 Petugas on loop tindakan bedah/operasi 0 0 0 0 0 0 0 0
11.4.4 Asisten dokter dalam tindakan bedah/operasi 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Pelaksanaan KIE pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0
13.1 kasus fisiologis 0 0 0 0 0 0 0 0
13.2 kasus patologis 0 0 0 0 0 0 0 0
16.1.1 Jaga Sore 0 0 0 0 0 0 0 0
16.1.2 Jaga Malam 0 0 0 0 0 0 0 0
16.1.3 on call 0 0 0 0 0 0 0 0
16.1.4 sepi pasien 0 0 0 0 0 0 0 0
16.2 Melakukan tugas pada daerah konfik/rawan/daerah penyakit menular 0 0 0 0 0 0 0 0
17.1 Melaksanakan askeb pada individu di keluarga 0 0 0 0 0 0 0 0
17.2 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0
17.3 Melakukan kegiatan penggalian, penggerakan dan peran serta 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0.000
NAMA 0
NIP. NIP.......
0.0010
0.0000
0.0008
0.0002
0.0000
0.0008
0.0002
0.0005
0.0006
0.0000
0.0005
0.0002
0.0000
0.0005
0.0002
0.0000
0.0007
0.0003
0.0000
0.0005
0.0004
0.0000
0.0007
0.0003
0.0000
0.0000
0.0000
0.0050
0.0050
0.0050
0.0060
0.0030
0.0000
0.0000
0.0000
0.0006
0.0006
0.0006
0.0006
0.0010
0.0000
0.0013
0.0000
0.0080
0.0040
0.0050
0.0040
0.0026
0.0000
0.0010
0.0040
0.0000
0.0060
0.0003
0.0000
0.0008
0.0003
0.0000
0.0000
0.0280
0.0400
0.0080
0.0320
2.0000
0.0000
0.0010
0.0008
0.0008
0.0010
0.0000
0.0008
0.0002
0.0000
0.0008
0.0002
0.0005
0.0006
0.0000
0.0005
0.0002
0.0000
0.0005
0.0002
0.0000
0.0007
0.0003
0.0000
0.0005
0.0004
0.0000
0.0007
0.0003
0.0000
0.0000
0.0000
0.0050
0.0050
0.0050
0.0060
0.0030
0.0000
0.0000
0.0000
0.0006
0.0006
0.0006
0.0006
0.0010
0.0000
0.0013
0.0000
0.0080
0.0040
0.0050
0.0040
0.0026
0.0000
0.0010
0.0040
0.0000
0.0060
0.0003
0.0000
0.0008
0.0003
0.0000
0.0000
0.0280
0.0400
0.0080
0.0320
2.0000
0.0000
0.0010
0.0008
0.0008
PALANGKA RAYA
Yang Bersangkutan,
#REF!
#REF!
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KEBIDANAN
BULAN JANUARI 20...
NAMA : 0 UNIT ORGANISASI : 0
NIP : 0 KOTA : 0
GOL/ RUANG : 0 PROVINSI : 0
JABATAN : 0
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan
2.2. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
4 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium darah tepi
5 Melakukan Pemeriksaan laboratorium pemeriksaan HB
6.1 Kasus Fisiologis tanpa masalah
6.2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
11.1.1 Persalinan
a. Kala I
b.Kala II
c.Kala III
d.Kala IV
11.1.2 Kesehatan Reproduksi remaja dan menopause
11.2.1 Persalinan
a. Kala I
b.Kala II
c.Kala III
d.Kala IV
11.2.2 Ibu hamil, nifas, bayi baru lahir, KB sederhana
11.3 Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
11.4.1 Instrumentator tindakan bedah/operasi
11.4.2 Asisten tindakan bedah/operasi
11.4.3 Petugas on loop tindakan bedah/operasi
11.4.4 Asisten dokter dalam tindakan bedah/operasi
12 Pelaksanaan KIE pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
13.1 kasus fisiologis
13.2 kasus patologis
14.1 Kasus fisiologis tanpa masalah
16.1.1 Jaga Sore
16.1.2 Jaga Malam
16.1.3 on call
16.1.4 sepi pasien
16.2 Melakukan tugas pada daerah konfik/rawan/daerah penyakit menular
17 Pelayanan Kesehatan Ma
17.1 Melaksanakan askeb pada individu di keluarga
17.2 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
17.3 Melakukan kegiatan penggalian, penggerakan dan peran serta
JUMLAH

NAMA 0
NIP. 0

BULAN PEBRUARI 20...
NIP : 0 KOTA : 0
JABATAN : 0
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
11.1.1 Persalinan
a. Kala I
b.Kala II
c.Kala III
d.Kala IV
11.2.1 Persalinan
a. Kala I
b.Kala II
c.Kala III
d.Kala IV
16.1.1 Jaga Sore

16.1.2 Jaga Malam
16.1.3 on call
16.1.4 sepi pasien
JUMLAH

NAMA 0
NIP. 0

BULAN MARET 20...
NIP : 0 KOTA : 0
JABATAN : 0
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
11.1.1 Persalinan
a. Kala I
b.Kala II
c.Kala III
d.Kala IV
11.2.1 Persalinan
a. Kala I
b.Kala II
c.Kala III
d.Kala IV
16.1.1 Jaga Sore
16.1.2 Jaga Malam
16.1.3 on call
16.1.4 sepi pasien
JUMLAH

NAMA 0
NIP. 0
BULAN APRIL 20...
NIP : 0 KOTA : 0
JABATAN : 0
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
11.1.1 Persalinan
a. Kala I
b.Kala II
c.Kala III
d.Kala IV
11.2.1 Persalinan
a. Kala I
b.Kala II
c.Kala III
d.Kala IV
16.1.1 Jaga Sore
16.1.2 Jaga Malam
16.1.3 on call
16.1.4 sepi pasien
JUMLAH

NAMA 0
NIP. 0

BULAN MEI 20...
NIP : 0 KOTA : 0
JABATAN : 0
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
11.1.1 Persalinan
a. Kala I
b.Kala II
c.Kala III
d.Kala IV
11.2.1 Persalinan
a. Kala I
b.Kala II
c.Kala III
d.Kala IV
16.1.1 Jaga Sore
16.1.2 Jaga Malam
16.1.3 on call
16.1.4 sepi pasien
JUMLAH

NAMA 0
NIP. 0

BULAN JUNI 20...
NIP : 0 KOTA : 0
JABATAN : 0
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
11.1.1 Persalinan
a. Kala I
b.Kala II
c.Kala III
d.Kala IV
11.2.1 Persalinan
a. Kala I
b.Kala II
c.Kala III
d.Kala IV
16.1.1 Jaga Sore
16.1.2 Jaga Malam
16.1.3 on call
16.1.4 sepi pasien
JUMLAH

NAMA 0
NIP. 0

BULAN JULI 20...
NIP : 0 KOTA : 0
JABATAN : 0
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
11.1.1 Persalinan
a. Kala I
b.Kala II
c.Kala III
d.Kala IV
11.2.1 Persalinan
a. Kala I
b.Kala II
c.Kala III
d.Kala IV
16.1.1 Jaga Sore
16.1.2 Jaga Malam
16.1.3 on call
16.1.4 sepi pasien
JUMLAH

NAMA 0
NIP. 0

BULAN AGUSTUS 20...
NIP : 0 KOTA : 0
JABATAN : 0
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
11.1.1 Persalinan
a. Kala I
b.Kala II
c.Kala III
d.Kala IV
11.2.1 Persalinan
a. Kala I
b.Kala II
c.Kala III
d.Kala IV
16.1.1 Jaga Sore
16.1.2 Jaga Malam
16.1.3 on call
16.1.4 sepi pasien
JUMLAH

NAMA 0
NIP. 0

BULAN SEPTEMBER 20...
NIP : 0 KOTA : 0
JABATAN : 0
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
11.1.1 Persalinan
a. Kala I
b.Kala II
c.Kala III
d.Kala IV
11.2.1 Persalinan
a. Kala I
b.Kala II
c.Kala III
d.Kala IV
16.1.1 Jaga Sore
16.1.2 Jaga Malam
16.1.3 on call
16.1.4 sepi pasien
JUMLAH

NAMA 0
NIP. 0

BULAN OKTOBER 20...
NIP : 0 KOTA : 0
JABATAN : 0
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
11.1.1 Persalinan
a. Kala I
b.Kala II
c.Kala III
d.Kala IV
11.2.1 Persalinan
a. Kala I
b.Kala II
c.Kala III
d.Kala IV
16.1.1 Jaga Sore
16.1.2 Jaga Malam
16.1.3 on call
16.1.4 sepi pasien
JUMLAH

NAMA 0
NIP. 0

BULAN NOPEMBER 20...
NIP : 0 KOTA : 0
JABATAN : 0
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
11.1.1 Persalinan
a. Kala I
b.Kala II
c.Kala III
d.Kala IV
11.2.1 Persalinan
a. Kala I
b.Kala II
c.Kala III
d.Kala IV
16.1.1 Jaga Sore
16.1.2 Jaga Malam
16.1.3 on call
16.1.4 sepi pasien
JUMLAH

NAMA 0
NIP. 0

BULAN DESEMBER 20...
NIP : 0 KOTA : 0
JABATAN : 0
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
11.1.1 Persalinan
a. Kala I
b.Kala II
c.Kala III
d.Kala IV
11.2.1 Persalinan
a. Kala I
b.Kala II
c.Kala III
d.Kala IV
16.1.1 Jaga Sore
16.1.2 Jaga Malam
16.1.3 on call
16.1.4 sepi pasien
JUMLAH

NAMA 0
NIP. 0
JML KET
31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
JML KET
31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
JML KET
31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
JML KET
31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
JML KET
31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
JML KET
31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
JML KET
31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
JML KET
31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
JML KET
31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
JML KET
31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
JML KET
31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
JML KET
31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
LAMPIRAN II - B PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1110/MENKES/PB/XII/2008
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2008
DAFTAR PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL BIDAN PELAKSANA
NOMOR :
Tanggal : 01 Januari 20......s/d 30 Jun
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama 0.000
2. NIP 0.000
3. Nomor Seri KARPEG
4. Pangkat dan Golongan Ruang 0.000
Terhitung Mulai Tanggal
5. Tempat dan Tanggal Lahir
6. Jenis Kelamin
7. Pendidikan Tertinggi
8. Jabatan Tenaga Bidan
II. UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
No. UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN Instansi Pengusul
LAMA BARU JLH
1 2 3 4 5
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah 0.000 0.000
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
kebidanan dan memperoleh Surat Tanda Tamat 0.000 0.000
Pendidikan dan Pelatihan (STTP) atau sertifikat
C Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
0.000 0.000
Pendidikan dan Pelatihan prajabatan golongan II
JUMLAH I 0.000 0.000 0.000
II PELAYANAN KEBIDANAN
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.000
2.1. Kasus Fisiologis tanpa masalah 0.000
2.2. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.000
4 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium darah tepi 0.000
5 Melakukan Pemeriksaan laboratorium pemeriksaan HB 0.000
6.1 Kasus Fisiologis tanpa masalah 0.000
6.2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.000

11.1.1 Persalinan
a. Kala I 0.000
b.Kala II 0.000
c.Kala III 0.000
d.Kala IV 0.000
11.1.2 Kesehatan Reproduksi remaja dan menopause 0.000
11.2.1 Persalinan
a. Kala I 0.000
b.Kala II 0.000
c.Kala III 0.000
d.Kala IV 0.000
11.2.2 Ibu hamil, nifas, bayi baru lahir, KB sederhana 0.000
hormonal oral dan suntik 0.000
11.3 Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.000
11.4.1 Instrumentator tindakan bedah/operasi 0.000
11.4.2 Asisten tindakan bedah/operasi 0.000
11.4.3 Petugas on loop tindakan bedah/operasi 0.000
11.4.4 Asisten dokter dalam tindakan bedah/operasi 0.000
12 Pelaksanaan KIE pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.000
13.1 kasus fisiologis 0.000
13.2 kasus patologis 0.000
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien pada :

14
14.1 Kasus fisiologis tanpa masalah 0.000
Melaksanakan dokumentasi pada asuhan kebidanan pada :

15
Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan

16
16.1.1 Jaga Sore 0.000
16.1.2 Jaga Malam 0.000
16.1.3 on call 0.000
16.1.4 sepi pasien 0.000
16.2 Melakukan tugas pada daerah konfik/rawan/daerah penyakit menular 0.000
Pelayanan Kesehatan Masyarakat :

17
17.1 Melaksanakan askeb pada individu di keluarga 0.000
17.2 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0.000
17.3 Melakukan kegiatan penggalian, penggerakan dan peran serta 0.000
JUMLAH II 0.000 0.000
UNSUR YANG DINILAI

LAMA BARU JLH
1 2 3 4 5
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kebidanan
1.Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kebidanan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3.Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
kebidanan yang dipublikasikan
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan
yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B Penerjemah/penyaduran buku dan bahan lainnya di
bidang kebidanan
1. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan
yang dipublikasikan
yang tidak dipublikasikan
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan
C Pembuatan buku pedoman/juklak di bidang kebidanan
- Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/
petunjuk teknis di bidang kebidanan
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
- Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
JUMLAH III 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA (I S/D III) 0.000 0.000 0.000
UNSUR YANG DINILAI

LAMA BARU JLH
1 2 3 4 5
II. UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang
kebidanan.
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang
kebidanan.
1. Mengikuti seminar/lokakarya di bidang kebidanan
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai :
a. Ketua/ Wakil ketua
b. Anggota
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
1. Sarjana S1 / Diploma IV
2. Sarjana Muda/Diploma III
3. Diploma II
F Perolehan penghargaan/tanda jasa
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000 0.000
JUMLAH BESAR 0.000 0.000 0.000
Bandung Barat, 30 Juni 20...
LAMPIRAN II - B PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1110/MENKES/PB/XII/2008
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2008
DAFTAR PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL BIDAN PELAKSANA
NOMOR :
Tanggal : 01 Juli 20......s/d 31 Desembe
1. Nama 0.000
2. NIP 0.000
3. Nomor Seri KARPEG
4. Pangkat dan Golongan Ruang 0.000
5. Tempat dan Tanggal Lahir
6. Jenis Kelamin
7. Pendidikan Tertinggi
8. Jabatan Tenaga Bidan 0.000
II. UNSUR YANG DINILAI
LAMA BARU JLH
1 2 3 4 5
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah 0.000 0.000 0.000
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
kebidanan dan memperoleh Surat Tanda Tamat 0.000 0.000 0.000
Pendidikan dan Pelatihan (STTP) atau sertifikat
C Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
0.000 0.000 0.000
Pendidikan dan Pelatihan prajabatan golongan II
JUMLAH I 0.000 0.000 0.000
II PELAYANAN KEBIDANAN
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.000
4 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium darah tepi 0.000
5 Melakukan Pemeriksaan laboratorium pemeriksaan HB 0.000
6.1 Kasus Fisiologis tanpa masalah 0.000
6.2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.000
11.1.1 Persalinan
a. Kala I 0.000
b.Kala II 0.000
c.Kala III 0.000
d.Kala IV 0.000
11.1.2 Kesehatan Reproduksi remaja dan menopause 0.000
11.2.1 Persalinan
a. Kala I 0.000
b.Kala II 0.000
c.Kala III 0.000
d.Kala IV 0.000
11.2.2 Ibu hamil, nifas, bayi baru lahir, KB sederhana 0.000
hormonal oral dan suntik 0.000
11.4.1 Instrumentator tindakan bedah/operasi 0.000
11.4.2 Asisten tindakan bedah/operasi 0.000
11.4.3 Petugas on loop tindakan bedah/operasi 0.000
11.4.4 Asisten dokter dalam tindakan bedah/operasi 0.000
12 Pelaksanaan KIE pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.000
13.1 kasus fisiologis 0.000
13.2 kasus patologis 0.000
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien pada :

14

Melaksanakan dokumentasi pada asuhan kebidanan pada :
15

16.1.1 Jaga Sore 0.000
16.1.2 Jaga Malam 0.000

16.1.3 on call 0.000
16.1.4 sepi pasien 0.000
16.2 Melakukan tugas pada daerah konfik/rawan/daerah penyakit menular 0.000
17.1 Melaksanakan askeb pada individu di keluarga 0.000
17.2 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0.000
17.3 Melakukan kegiatan penggalian, penggerakan dan peran serta 0.000
JUMLAH II 0.000 0.000 0.000
UNSUR YANG DINILAI

LAMA BARU JLH
1 2 3 4 5
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kebidanan
yang dipublikasikan
yang dipublikasikan
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan
yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B Penerjemah/penyaduran buku dan bahan lainnya di
bidang kebidanan
yang dipublikasikan
yang tidak dipublikasikan
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan
C Pembuatan buku pedoman/juklak di bidang kebidanan
- Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/
petunjuk teknis di bidang kebidanan
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
- Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
JUMLAH III 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA (I S/D III) 0.000 0.000 0.000
UNSUR YANG DINILAI

LAMA BARU JLH
1 2 3 4 5
II. UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang
kebidanan.
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang
kebidanan.
1. Mengikuti seminar/lokakarya di bidang kebidanan
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai :
a. Ketua/ Wakil ketua
b. Anggota
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
1. Sarjana S1 / Diploma IV
2. Sarjana Muda/Diploma III
3. Diploma II
F Perolehan penghargaan/tanda jasa
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000 0.000 0.000
JUMLAH BESAR 0.000 0.000 0.000
Bandung Barat, 31 Desember 20....
KEPEGAWAIAN NEGARA
: 01 Januari 20......s/d 30 Juni 20...
GKA KREDIT MENURUT

Tim Penilai
LAMABARUJLH
6 7 8
MEI JUN JUL AGS SEP

0.036 0.035 0.036 0.042 0.042
0.036 0.034 0.036 0.033 0.031
0.033 0.037 0.030 0.034 0.033
0.014 0.010 0.013 0.013 0.013
0.023 0.022 0.015 0.017 0.016
0.023 0.022 0.017 0.021 0.023
0.029 0.029 0.024 0.032 0.029

0.018 0.020 0.019 0.021 0.023
0.026 0.027 0.027 0.028 0.021
0.064 0.044 0.068 0.052 0.064

0.020
0.023 0.023 0.022 0.020
0.099
0.114 0.099 0.104 0.078
0.008
0.009 0.011 0.012 0.011
0.031
0.038 0.027 0.026 0.030
0.088
0.163 0.088 0.088 0.088
0.648 0.527 0.528 0.542 0.523
4.375
GKA KREDIT MENURUT
Tim Penilai
LAMABARUJLH
6 7 8
GKA KREDIT MENURUT
Tim Penilai
LAMABARUJLH
6 7 8
ung Barat, 30 Juni 20...

KEPEGAWAIAN NEGARA
01 Juli 20......s/d 31 Desember 20...
GKA KREDIT MENURUT

Tim Penilai
LAMABARUJLH
6 7 8
MEI JUN JUL AGS SEP

0.036 0.035 0.036 0.042 0.042
0.036 0.034 0.036 0.033 0.031
0.033 0.037 0.030 0.034 0.033
0.014 0.010 0.013 0.013 0.013
0.023 0.022 0.015 0.017 0.016
0.023 0.022 0.017 0.021 0.023
0.029 0.029 0.024 0.032 0.029

0.018 0.020 0.019 0.021 0.023
0.026 0.027 0.027 0.028 0.021
0.064 0.044 0.068 0.052 0.064

0.020
0.023 0.023 0.022 0.020
0.099
0.114 0.099 0.104 0.078
0.008
0.009 0.011 0.012 0.011
0.031
0.038 0.027 0.026 0.030
0.088
0.163 0.088 0.088 0.088
0.648 0.527 0.528 0.542 0.523
4.375
GKA KREDIT MENURUT

Tim Penilai
LAMABARUJLH
6 7 8
GKA KREDIT MENURUT
Tim Penilai
LAMABARUJLH
6 7 8
ung Barat, 31 Desember 20....

OKT NOV DES 8 BLN
0.034 0.046 0.042 0.313
0.036 0.034 0.038 0.279
0.037 0.038 0.038 0.279
0.010 0.010 0.013 0.094
0.019 0.019 0.019 0.148
0.024 0.025 0.024 0.177
0.023 0.025 0.025 0.218

0.019 0.019 0.019 0.156
0.025 0.025 0.027 0.206
0.044 0.048 0.060 0.444
0.033 0.034 0.033 0.206
0.099 0.099 0.101 0.793
0.011 0.010 0.011 0.084
0.020 0.031 0.030 0.235
0.104 0.100 0.024 0.743
0.537 0.563 0.506 4.375
375
OKT NOV DES 8 BLN
0.034 0.046 0.042 0.313
0.036 0.034 0.038 0.279
0.037 0.038 0.038 0.279
0.010 0.010 0.013 0.094
0.019 0.019 0.019 0.148
0.024 0.025 0.024 0.177
0.023 0.025 0.025 0.218

0.019 0.019 0.019 0.156
0.025 0.025 0.027 0.206
0.044 0.048 0.060 0.444
0.033 0.034 0.033 0.206
0.099 0.099 0.101 0.793
0.011 0.010 0.011 0.084
0.020 0.031 0.030 0.235

0.104 0.100 0.024 0.743
0.537 0.563 0.506 4.375
375
PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL TENAGA BIDAN
INSTANSI : DINAS KESEHATAN MASA PENILAIAN :

NAMA
NIP/NOMOR KARPEG
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN
PENDIDIKAN YANG TELAH
DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
PANGKAT/GOL RUANG/TMT
JABATAN
UNIT KERJA
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU BARU
(TAHUN....) (tahun.....)
UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1) Pendidikan Sekolahh dan memperoleh
Gelar/Ijazah
2) Pendidikan dan Pelatihan Fungsional
bidang pelayanan Kebidanan dan
mendapatkan STTPL
b. Kegiatan di bidang pelayanan Kebidanan
c. Kegiatan pegembangan profesi
d. Pengabdian
JUMLAH UNSUR UTAMA
UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang menunjang pelaksanaan tugas
Kebidanan
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
III Dapat/Tidak dapat dipertimbangkan untuk dinaikkan ke dalam Jabatan Fungsional
Pangkat :
Anggota Tim Penilai
NIP.
*lakukan pengisian biodata secara lengkap

*nt d kolom "LAMA" lakukan pengisian sesuai dengan PAK terakhir
*untuk kolom "BARU" lakukan pengisian sesuai dengan ketentuan
*kolom jumlah akan melakukan penghitungan secara otomatis
* untuk "III" dapat ditentukan apakah pegawai tersebut PAK masih dalam status dapat/tidak dapat untuk melakukan kenai
* pendidikan D3 kebidanan bernilai 60
pendidikan D4 bernilai 100
* nt pendidikan/pelatihan fungsional dapat diberikan sesuai dengan yang tertera pada buku jabfung bidan atau pada sertifi
* untuk kegiatan pelayanan kebidanan
Bidan pelaksana IIc/IId max nilai dalam setahun 6,6
Bidan pelaksana lanjutan atau bidan pertama IIIa/IIIb max nilai dalam setahun 16,6
bidan penyelia atau bidan muda IIIc/IIId max nilai dalam setahun 33,3
Bidan Madya IV/a atau IV/b max nilai dalam setahun 37
*untuk Pengembangan profesi dapat di isi sesuai ketentuan di buku jabfung
*unsur penunjang
unsur penunjang terdiri dari beberapa hal yaitu status dalam IBI, status saat seminar, tim penilai/bukan, serta nilai penghar
keanggotaan IBI
apabila pegawai adalah anggota IBI maka niainya max 0.75 dalam setahun
apabila pegawa adalah Pengurus IBI nilainya max 1 dalam setahun
untuk seminar :
narasumber/moderator nilainya max 2 dalam setahun
peserta nilainya max 1 dalam setahun
untuk penghargaan/satya lencana
10 th nilainya 11
20 tahun nilainya 2
30 tahun nilainya 3
BARU JUMLAH
(Tahun.....)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Mengetahui,
Ketua Tim penilai
NIP.
dapat untuk melakukan kenaika fungsional dan pangkat
abfung bidan atau pada sertifikat yang terlampir
lai/bukan, serta nilai penghargaan tanda satya lencana

PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL TENAGA BIDAN
INSTANSI : DINAS KESEHATAN MASA PENILAIAN :

NAMA
NIP/NOMOR KARPEG
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN
PENDIDIKAN YANG TELAH D.IV KEBIDANAN
DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
PANGKAT/GOL RUANG/TMT
JABATAN
UNIT KERJA
II JUMLAH JUMLAH
PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU
100% 65%
UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1) Pendidikan Sekolah dan memperoleh 60 40 100 100
Gelar/Ijazah
2) Pendidikan dan Pelatihan Fungsional 0 0
bidang pelayanan Kebidanan dan 0 0
mendapatkan STTPL 0 0
b. Kegiatan di bidang pelayanan Kebidanan 0 0
c. Kegiatan pegembangan profesi 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 100 100
UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang menunjang pelaksanaan tugas 0 0
Kebidanan
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 100 100
III Dapat dipertimbangkan untuk dinaikkan ke dalam Jabatan Fungsional
Pangkat :
Mengetahui,
Anggota Tim Penilai Ketua Tim penilai
(Nama) (Nama)
NIP. NIP.

Master SKP Pelaksana Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Master SKP Pelaksana Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

Jangka Waktu Penilaian

Bandung Barat, 2 Januari 20....

Palangka Raya, 02 Januari 2018

#DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Nama/NIP dan Paraf

1 Januari s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2017 =

No Tanggal Uraian Nama/NIP dan Paraf

1 Januari s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2017 =

Integritas = Kepala Ruangan VK PONEK

Kerjasama = BINTI AWANI,A.Md.Keb

JANGKA WAKTU PENILAIAN

c. Pangkat, golongan ruang 0

c. Pangkat, golongan ruang 0

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

c. Pangkat, golongan ruang 0

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) #DIV/0! X 60% #DIV/0!

1. Orientasi Pelayanan 0.00 0

Nilai Rata-rata 0.00 0

Nilai Perilaku kerja 0.00 X 40% 0.00

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

10. DITERIMA TANGGAL,

11. DITERIMA TANGGAL,

MENGETAHUI, PALANGKA RAYA

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

MENGETAHUI, PALANGKA RAYA

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KEBIDANAN

16.1.1 Jaga Sore

MENGETAHUI, PALANGKA RAYA

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KEBIDANAN

MENGETAHUI, PALANGKA RAYA

MENGETAHUI, PALANGKA RAYA

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KEBIDANAN

MENGETAHUI, PALANGKA RAYA

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KEBIDANAN

MENGETAHUI, PALANGKA RAYA

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KEBIDANAN

MENGETAHUI, PALANGKA RAYA

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KEBIDANAN

MENGETAHUI, PALANGKA RAYA

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KEBIDANAN

MENGETAHUI, PALANGKA RAYA

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KEBIDANAN

MENGETAHUI, PALANGKA RAYA

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KEBIDANAN

MENGETAHUI, PALANGKA RAYA

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KEBIDANAN

MENGETAHUI, PALANGKA RAYA

DAFTAR PENETAPAN ANGKA KREDIT

9 Persiapan asuhan kebidanan pelayanan kebidanan pada :

9.1. Kasus Fisiologis tanpa masalah 0.000

9.2. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.000

10 Mempersiapkan alat dan obat pada :

10.1. Kasus Fisiologis tanpa masalah 0.000