SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MURID

Saya yang bertanda tanda tangan di bawah ini :

Nama : asad achmad .......................................................................

Pekerjaan : kuli bangunan .....................................................................

Alamat : jl kapal layar 3....................................................................

Bahwa selaku Orang tua / Wali siswa dari ananda :

Nama : muhammad fadli ................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : bontang 18, mei,20008.......................................................

Alamat : jl kapal layar 3....................................................................

Nomor Handphone : 081346636761 ...................................................................

Kelas : 7D…………………………………………………………..

Jenis Kelamin : laki-laki ..............................................................................

Hubungan keluarga dengan siswa : agar dia lebih giat belajar ...................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Mengizinkan Siswa/i tersebut di atas untuk mengikuti Proses Belajar Mengajar Tatap Muka
Terbatas di kelas Tahun Pembelajaran 2021/2022.
2. Bersedia memberikan informasi secara jujur ke wali kelas jika ada keluarga yang dari luar
kota, sakit atau isoman.
3. Bersedia membimbing dan mengawasi Siswa/i tersebut di atas untuk mentaati dan
mematuhi Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan Proses Belajar Mengajar Tatap Muka
Terbatas di kelas Tahun Pembelajaran 2021/2022.
4. Bersedia mematuhi dan mengikuti Protokol Kesehatan yang ditetapkan oleh SMP N 5
Bontang.
5. Siswa/i tersebut di atas mengikuti Proses Kegiatan Belajar Mengajar sesuai Jadwal Pelajaran
yang diberikan oleh Sekolah
6. Siswa/i dan orang tua/wali murid tidak keberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti
Protokol Kesehatan yang ditetapkan oleh SMP N 5 Bontang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan rasa tanggung jawab
yang penuh.

Bontang, Oktober 2021

Yang membuat Pernyataan
Orang Tua/Wali Murid

Materai 10.000

As’adachnad………………………
…….