BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

INSTANSI INDUK : UNIVERSITAS SEBELAS MARET KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PROPINSI : JAWA TENGAH
KABUPATEN : SURAKARTA
UNIT KERJA :
PEMBAYARAN :
BUP :
DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN

1. KETERANGAN PRIBADI B. NAMA ANAK-ANAK

A. N A M A :
B. N I P. LAMA / NIP. BARU : NO NAMA TGL.LAHIR KANDUNG TIRI ANGKAT
C. TEMPAT/TGL. LAHIR : 1
D. JABATAN/PEKERJAAN : 2
E. PANGKAT/GOL.RUANG : TMT. 3
F. GAJI POKOK TERAKHIR : 4
G. MASA KERJA GOLONGAN : TAHUN BULAN 5
H. MASA KERJA PENSIUN : TAHUN BULAN 6
I. MASAKERJA SEBELUM
DIANGKAT SEBAGAI PNS : -
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR 3. ALAMAT
PENGANGKATAN PERTAMA : LULUS TAHUN A. ALAMAT SEKARANG :
KECAMATAN KAB./KOTA PROVINSI
B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN :
2. KETERANGAN KELUARGA KECAMATAN KAB./KOTA PROVINSI

A. NAMA SUAMI / ISTERI KODE POS

TANGGAL SUAMI /
NO NAMA
LAHIR KAWIN ISTERI KE 4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG
INVENTARIS MILIK NEGARA
1
5. DEMIKIAN DATA INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA

SURAKARTA,
MENGETAHUI :
PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN

NIP NIP
KETERANGAN :
DIISI DENGAN HURUF CETAK
 KETERANGAN

PROVINSI

PROVINSI

YANG BERSANGKUTAN