SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN MENURUN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Ahmad Khoiruddin

Pekerjaan : Swasta

Jenis Usaha : _

Alamat Rumah : Ds. Kajeksan Rt01/01, Tulangan, Sidoarjo

Nomor HP : 0822-3443-2357

Orang Tua dari : Azza Ilma Khoirunnabila

Fakultas / NIM : Tarbiyah/ 06031021040

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa akibat Pandemi Covid-19 ini, kami
mengalami penurunan penghasilan sebesar Rp 500.000 (lima ratus ribu rupiah) dari gaji yang ada.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Sidoarjo, 30 Januari 2022

Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah Yang membuat pernyataan,

(materai 10000)

Ir. Slamet Wibisono Ahmad Khoiruddin