IJIN KERJA UNTUK KONTRAKTOR

No. Ijin Kerja Kontraktor : _________________

Nama Petugas yang mengeluarkan ijin _________________________________

Ijin dikeluarkan kepada __________________ Perusahaan ________________________

Ijin ini berlaku dari .......... jam. Tanggal .................... sampai ................... jam.
Tanggal ................

Lokasi pekerjaan dilakukan:

Tugas yang dilakukan:

Bahaya spesifik dan tindakan pencegahan yang harus diperhatikan:

Ijin kerja spesifik yang diperlukan:

Petugas Supervisor untuk pekerjaan ini ___________________________

Tanda tangan Petugas yang mengeluarkan ijin ______________________

Tanda tangan personil yang menerima ijin ______________________________

Ijin harus dikembalikan kepada ________________________________

Kondisi Ijin
1. Ijin ini berlaku hanya untuk pekerjaan yang digambarkan
2. Ijin berlaku hanya antara jam yang dimaksud
3. Kegagalan mengamati kondisi dapat menyebabkan penghentian kontrak.
4. Ijin tidak dapat dipindahkan kepada orang lain.
5. Personil yang menerima ijin harus mentaati semua peraturan di lapangan.
6. Personil yang menerima ijin harus mentaati instruksi petugas supervisor

Bagian ini diisi pada waktu pengembalian ijin.

Ijin dikembalikan. Waktu _____________ Tanggal _____________

Tanda tangan Petugas yang menandatangani ijin __________________________

Catatan: Petugas pemberi ijin harus memeriksa bahwa pekerjaan telah dilakukan sesuai
yang dipersyaratkan di dalam ijin dan bahwa daerah telah dibuat aman sebelum
menandatangani ijin.