Anda di halaman 1dari 1

IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH

1. Nama Sekolah/Madrasah : ___________________________

2. Nomor Statistik Sekolah/Madrasah: ___________________________

3. Alamat Sekolah/Madrasah : ___________________________

Kecamatan                          : ___________________________

Kab/Kota *) : ___________________________

Provinsi                                    : ___________________________

Kode Pos                                    : ___________________________

Telepon dan Faksimil                  : ___________________________

E-mail                                     : ___________________________

5. Status Sekolah/Madrasah :   Negeri        Swasta

6. Nama Yayasan                           : ___________________________

7. Tahun Berdiri Sekolah/Madrasah : ___________________________

8. Nama Asesor I : ___________________________

9. Nama Asesor II : ___________________________

10. Tanggal Pelaksanaan Visitasi : ________, __________ , 2011

* Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai