Anda di halaman 1dari 28

APLIKASI By Nurh

DUPAK BARU
INPUT DATA KONSEP PAK KOSONG KONSEP PAK

FORM D1 LAMPIRAN II LAMPIRAN III


By Nurhayati Mualif

PAK DAFTAR USUL LANJUTAN DUPAK

AN III LAMPIRAN IV CHEKLIST


ISIAN DATA
1 Masa Penilaian : 01 Januari 2013 s/d 30 Juni 2016
2 Nama : MUH. ISA ANSORI, S.Ag.
3 NIP : 19750105 200801 1 011
4 NUPTK : 2437753654200042
5 Nomor Seri KARPEG : N. 610927
6 Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Penata Muda Tk. I / III/b / 01-04-2013
7 Jabatan /TMT : Guru Pertama / 01-12-2012
8 Tempat dan Tanggal Lahir : Pacitan, 05 Januari 1975
9 Jenis Kelamin : Laki-laki
10 Pendidikan Tertinggi S-1 PAI
11 Jabatan Fungsional / TMT : Guru Agama Islam / 01-01-2008
12 Masa Kerja Golongan Lama : 10 Tahun 03 Bulan
13 Masa Kerja Golongan Baru : 13 ahun 09 Bulan
14 Jenis Guru : Guru Mata Pelajaran / 01-01-2008
15 Mengajar Kelas : Pendidikan Agama Islam Kelas I-VI
16 Unit Kerja : SDN Bungur
17 Gaji Pokok Lama : Rp. 2.280.700
18 Gaji Pokok Baru : Rp. 3.032.600
19 Jabatan/TMT/Jumlah AK Lama : Guru Pertama / 31-12-2012 / 189,313
20 Jabatan/TMT/Jumlah AK Baru : Guru Muda / 01-10-2016 / 231,913
21 Tanggal Pengajuan : 11 April 2016
Untuk Kenaikan Jabatan : Guru Muda
TMT : 10/1/2016
Pangkat/Golongan Ruang : Penata III/c
TMT : 01-10-2016
22 Data Kepala Sekolah
Nama : MISPANI, S.Pd.
NIP : 19600415 198112 1 007
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina IV/b
Jabatan : Guru Madya / Kepala Sekolah
NUPTK KS : 6747738640200062
23 Data Kepala Dinas
Nama : Drs. SAKUNDOKO, M.Pd.
Jabatan : Pembina Utama Muda
NIP : 19620524 198903 1 009

24 Propinsi : Jawa Timur


Kabupaten : Pacitan
Kecamatan : Tulakan

25 Kenaikan Pangkat : Golongan III/b Ke Golongan III/c


HOME
FORMAT 1 : PKB PUBLIKASI ILMIAH

FORMAT PENILAIAN
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB)

1. Karya inovatif ini diajukan oleh :


a. Nama : MUH. ISA ANSORI, S.Ag.
b. NIP : 19750105 200801 1 011
c. Jabatan : Guru Pertama / 01-12-2012
d. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / III/b / 01-04-2013
e. Unit Kerja : SDN Bungur
f. Jenis Publikasi Ilmiah :

Presentasi di Forum Ilmiah Artikel Ilmiah


Laporan Hasil Penelitian Buku Pelajaran
Laporan Hasil Penelitian Tindakan Modul / Diktat
Laporan Hasil penelitian yang di muat di Buku dalam bidang pendidikan
Jurnal ilmiah
Publikasi Ilmiah Tinjauan Ilmiah Karya Terjemahan
Tulisan Ilmiah Populer Buku pedoman guru

2. Jumlah Karya Inovatif yang diajukan sebanyak : 1 (satu) judul

NO. Judul Publikasi Ilmiah Tanggal Penulisan Nilai


1
2
3
4
JUMLAH

3. Berdasarkan pada pedoman penilaian kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan (Buku 5)


maka Karya Inovatif Saudara :
a. Nomor :

Sudah memadai

b. Nomor :

Belum memadai

Alasan penolakan
No. Alasan Penolakan dan Saran Tertuang dalam nomor
1
2
3
4

Berdasarkan penilaian di atas, Tim Penilai menyimpulkan bahwa publikasi ilmiah Saudara yang
memenuhi persyaratan/kriteria adalah nomor :

dengan jumlah angka kredit = ……….

Pacitan, ………………………………………..
Panilai
( ………………………………………….………)
FORMAT 2 : PKB KARYA INOVATIF

FORMAT PENILAIAN
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB)

1. Karya inovatif ini diajukan oleh :


a. Nama : MUH. ISA ANSORI, S.Ag.
b. NIP : 19750105 200801 1 011
c. Jabatan : Guru Pertama / 01-12-2012
d. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / III/b / 01-04-2013
e. Unit Kerja : SDN Bungur
f. Jenis Karya Inovatif :

Alat Pelajaran
Alat Peraga
Alat Praktikum
Karya Teknologi Tepat Guna
Karya Seni

2. Jumlah Karya Inovatif yang diajukan sebanyak : 1 (satu) judul

NO. Judul Karya Inovatif Tanggal Penulisan Nilai


1
2
3
4

3. Berdasarkan pada pedoman penilaian kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan (Buku 5)


maka Karya Inovatif Saudara :
a. Nomor :

Sudah memadai

b. Nomor :

Belum memadai

Alasan penolakan
No. Alasan Penolakan dan Saran Tertuang dalam nomor
1
2
3
4

Berdasarkan penilaian di atas, Tim Penilai menyimpulkan bahwa Karya Inovatif Saudara yang
memenuhi persyaratan/kriteria adalah nomor :

dengan jumlah angka kredit = ……….

Pacitan, ………………………………………..
Panilai
( ………………………………………….………)
Lampiran V : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL GURU


MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : ………………………………………
Masa Penilaian : 01 Januari 2013 s/d 30 Juni 2016
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama MUH. ISA ANSORI, S.Ag.
2 NIP 19750105 200801 1 011
3 NUPTK 2437753654200042
4 Nomor Seri KARPEG N. 610927
5 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Penata Muda Tk. I / III/b / 01-04-2013
6 Tempat dan Tanggal Lahir Pacitan, 05 Januari 1975
7 Jenis Kelamin Laki-laki
8 Pendidikan Tertinggi S-1 PAI
9 Jabatan Fungsional / TMT Guru Agama Islam / 01-01-2008
10 Masa Kerja Golongan Lama 10 Tahun 03 Bulan
Baru 13 ahun 09 Bulan
11 Unit Kerja SDN Bungur Kec. Tulakan
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1) Mengikuti pendidikan dan memperoleh
gelar/ijazah/akta

2) Mengikuti pelatihan prajabatan


B Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu
C Pengembangan keprofesian berkelanjutan
1) Melaksanakan pengembangan diri
2) Melaksanakan publikasi ilmiah
3) Melaksanakan Karya Inovatif
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Guru
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN GURU : GURU MUDA PANGKAT PENATA
III/C TMT 01-10-2016

Ditetapkan :
Pada tanggal :

_______________________________________
NIP.
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada :
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian Instansi yang bersangkutan
4. Pejabat pengusul angka kredit.
Lampiran V : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL GURU


MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : ………………………………………
Masa Penilaian : 01 Januari 2013 s/d 30 Juni 2016
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama MUH. ISA ANSORI, S.Ag.
2 NIP 19750105 200801 1 011
3 NUPTK 2437753654200042
4 Nomor Seri KARPEG N. 610927
5 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Penata Muda Tk. I / III/b / 01-04-2013
6 Tempat dan Tanggal Lahir Pacitan, 05 Januari 1975
7 Jenis Kelamin Laki-laki
8 Pendidikan Tertinggi S-1 PAI
9 Jabatan Fungsional / TMT Guru Agama Islam / 01-01-2008
10 Masa Kerja Golongan Lama 10 Tahun 03 Bulan
Baru 13 ahun 09 Bulan
11 Unit Kerja SDN Bungur Kec. Tulakan
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1) Mengikuti pendidikan dan memperoleh 100.000 100.000
gelar/ijazah/akta

2) Mengikuti pelatihan prajabatan


B Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu 71.013 28.500 99.513
C Pengembangan keprofesian berkelanjutan
1) Melaksanakan pengembangan diri 3.000 5.600 8.600
2) Melaksanakan publikasi ilmiah 0.000
3) Melaksanakan Karya Inovatif 3.000 3.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 174.013 37.100 211.113
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Guru 15.300 8.500 23.800
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 15.300 8.500 23.800
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 189.313 45.600 234.913
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN GURU : GURU MUDA PANGKAT PENATA
III/C TMT 01-10-2016

Ditetapkan :
Pada tanggal :

_______________________________________
NIP.
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada :
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian Instansi yang bersangkutan
4. Pejabat pengusul angka kredit.
Lampiran V : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU


NOMOR : ………………………………………

Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten Pacitan Masa Penilaian : 01 Januari 2013 s/d 30 Juni 2016
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama MUH. ISA ANSORI, S.Ag.
2 NIP 19750105 200801 1 011
3 NUPTK 2437753654200042
4 Nomor Seri KARPEG N. 610927
5 Tempat dan Tanggal Lahir Pacitan, 05 Januari 1975
6 Jenis Kelamin Laki-laki
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya S-1 / A-4 PAI
8 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Penata Muda Tk. I / III/b / 01-04-2013
9 Jabatan Guru Pertama / 01-12-2012
10 Lama 10 Tahun 03 Bulan
Masa Kerja
Golongan Baru 13 ahun 09 Bulan
11 Jenis Guru Guru Mata Pelajaran / 01-01-2008
12 Unit Kerja SDN Bungur Kec. Tulakan

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN 100.000 100.000
A. Mengikuti pendidikan dan memperoleh
-
gelar/ijazah/akta
1. Doktor (S-3) -
2. Magister (S-2) -
3. Sarjana (S-1) / Diploma IV -
B. Mengikuti pelatihan prajabatan - -
Pelatihan prajabatan fungsional bagi Guru
- Calon Pegawai Negeri Sipil/ program -
induksi
2 PEMBELAJARAN/ BIMBINGAN DAN TUGAS -
TERTENTU
A. Melaksanakan proses pembelajaran 71.013 71.013

Merencanakan dan melaksanakan


pembelajaran, mengevaluasi dan menilai
- hasil pembelajaran, menganalisis hasil 28.500 28.500
pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut
hasil penilaian pembelajaran

B. Melaksanakan proses bimbingan -

Merencanakan dan melaksanakan


pembimbingan, mengevaluasi dan menilai
- hasil pembimbingan, menganalisis hasil -
pembimbingan, melaksanakan tindak
lanjut hasil pembimbingan
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
C Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan
-
fungsi sekolah/ madrasah
Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per
1. tahun -

Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah


2. -
per tahun

3. Menjadi ketua program keahlian/program


studi atau yang sejenisnya
-

4. Menjadi kepala perpustakaan -

Menjadi kepala laboratorium, bengkel,


5. -
unit produksi atau yang sejenisnya

Menjadi pembimbing khusus pada satuan


6. pendidikan yang menyelenggarakan -
pendidikan inklusi, pendidikan terpadu
atau yang sejenisnya.

7. Menjadi wali kelas -


Menyusun kurikulum pada satuan
8. pendidikannya -

9. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi -


terhadap proses dan hasil belajar.

10 Membimbing
induksi
guru pemula dalam program -

Membimbing siswa dalam kegiatan


11 ekstrakurikuler -

12. Menjadi pembimbing pada penyusunan -


publikasi ilmiah dan karya inovatif

Melaksanakan pembimbingan pada kelas


13. yang menjadi tanggungjawabnya (khusus -
Guru Kelas)
JUMLAH 71.013 28.500 99.513
3. PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN -
A Melaksanakan pengembangan diri 3.000 3.000
1. Mengikuti diklat fungsional -
a. Lamanya lebih dari 960 jam -

b. Lamanya antara 641 s.d 960 jam -

c. Lamanya antara 481 s.d 640 jam -

d. Lamanya antara 181 s.d 480 jam -

e. Lamanya antara 81 s.d 180 jam -

f. Lamanya antara 30 s.d 80 jam 5.000 5.000

Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan


2. kompetensi dan/atau keprofesian guru -

Lokakarya atau kegiatan bersama


(seperti kelompok kerja guru) untuk
a. penyusunan perangkat kurikulum
-
dan atau pembelajaran

Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah


b. -
(seminar, kologium dan diskusi panel)
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

1) Menjadi pembahas pada -


kegiatan ilmiah

2) Menjadi peserta pada kegiatan 0.600 0.600


ilmiah

c. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai -


dengan tugas dan kewajiban guru

JUMLAH 3.000 5.600 8.600


B Melaksanakan publikasi ilmiah -
1. Presentasi pada forum ilmiah -

a. Menjadi pemrasaran/nara sumber -


pada seminar atau lokakarya ilmiah

b. Menjadi pemrasaran/nara sumber


pada koloqium atau diskusi ilmiah
-

Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil


2. penelitian atau gagasan ilmu pada bidang -
pendidikan formal

Membuat karya tulis berupa laporan


hasil penelitian pada bidang
pendidikan di sekolahnya,
a. diterbitkan/dipublikasikan dalam -
bentuk buku ber ISBN dan diedarkan
secara nasional atau telah lulus dari
penilaian BNSP.

Membuat karya tulis berupa laporan


hasil penelitian pada bidang
b. pendidikan di sekolahnya, -
diterbitkan/dipublikasikan dalam
majalah/jurnal ilmiah tingkat nasional
yang terakreditasi.

Membuat karya tulis berupa laporan


hasil penelitian pada bidang
c. pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam
-
majalah/jurnal ilmiah tingkat
provinsi.

Membuat karya tulis berupa laporan


hasil penelitian pada bidang
d. pendidikan di sekolahnya, -
diterbitkan/dipublikasikan dalam
majalah ilmiah tingkat kabupaten/
kota.

Membuat karya tulis berupa laporan


hasil penelitian pada bidang
e. pendidikan di sekolahnya, -
diseminarkan di sekolahnya,
disimpan di perpustakaan.
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

Membuat makalah berupa tinjauan


ilmiah dalam bidang pendidikan
f. formal dan pembelajaran pada -
satuan pendidikannya, tidak
diterbitkan, disimpan di
perpustakaan.

Membuat Tulisan Ilmiah Populer di


bidang pendidikan formal dan
g. pembelajaran pada satuan -
pendidikannya.

Membuat Artikel Ilmiah Populer


di bidang pendidikan formal dan
1) pembelajaran pada satuan -
pendidikannya dimuat di media
masa tingkat nasional

Membuat Artikel Ilmiah Populer


di bidang pendidikan formal dan
2) pembelajaran pada satuan
pendidikannya dimuat di media
-
masa tingkat provinsi (koran
daerah).

Membuat Artikel Ilmiah dalam


h. bidang pendidikan formal dan -
pembelajaran pada satuan
pendidikannya.

Membuat Artikel Ilmiah dalam


bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan
1) pendidikannya dan dimuat di -
jurnal tingkat nasional yang
terakreditasi

Membuat Artikel Ilmiah dalam


bidang pendidikan formal dan
2) pembelajaran pada satuan -
pendidikannya dan dimuat di
jurnal tingkat nasional yang tidak
terakreditasi/tingkat propvinsi.

Membuat Artikel Ilmiah dalam


bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan
3) pendidikannya dan dimuat di -
jurnal tingkat lokal
(kabupaten/kota/
sekolah/madrasah dstnya).

Melaksanakan publikasi buku teks


3. pelajaran, buku pengayaan, dan pedoman -
Guru:

a. Membuat buku pelajaran per -


tingkat/buku pendidikan per judul:

Buku pelajaran yang lolos


1) penilaian oleh BSNP -

Buku pelajaran yang dicetak


2) oleh penerbit dan ber ISBN -

b. Membuat modul/ diktat -


pembelajaran per semester:
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
Digunakan di tingkat Provinsi
1) dengan pengesahan dari Dinas -
Pendidikan Provinsi.
Digunakan di tingkat
2) kota/kabupaten dengan -
pengesahan dari Dinas
Pendidikan Kota/Kabupaten.

3) Digunakan di tingkat
sekolah/madrasah setempat
-

Membuat buku dalam bidang


c. pendidikan: -

Buku dalam bidang pendidikan


1) dicetak oleh penerbit dan ber- -
ISBN.

Buku dalam bidang pendidikan


2) dicetak oleh penerbit tetapi -
belum ber-ISBN.

Membuat karya hasil terjemahan


d. yang dinyatakan oleh kepala -
sekolah/madrasah tiap karya.

e. Membuat buku pedoman guru -

JUMLAH - - -

C Melaksanakan karya inovatif -

1. Menemukan teknologi tepat guna -

a. Kategori Kompleks -

b. Kategori Sederhana -

2. Menemukan/ menciptakan karya seni -

a. Kategori Kompleks -

b. Kategori Sederhana -
Membuat/memodifikasi alat
3. -
pelajaran/peraga/praktikum
a. Membuat alat pelajaran: -

1) Kategori kompleks -

2) Kategori sederhana -

b. Membuat alat peraga: -

1) Kategori kompleks 2.000 2.000

2) Kategori sederhana -

c. Membuat alat praktikum: -

1) Kategori kompleks -

2) Kategori sederhana -

4. Mengikuti Pengembangan Penyusunan -


Standar, Pedoman, Soal dan sejenisnya

Mengikuti Kegiatan Penyusunan


a. Standar/ Pedoman/ Soal dan -
sejenisnya pada tingkat nasional.

Mengikuti Kegiatan Penyusunan


b. Standar/ Pedoman/ Soal dan 1.000 1.000
sejenisnya pada tingkat provinsi.

JUMLAH - 3.000 3.000


ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
JUMLAH UNSUR UTAMA 174.013 37.100 211.113
II UNSUR PENUNJANG 15.300 15.300
A Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai
-
dengan bidang yang diampunya
1. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai
-
dengan bidang yang diampunya:
a. Doktor (S-3) -

b. Pascasarjana (S-2) -

c. Sarjana (S-1) / Diploma IV -


B Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas
-
guru
Melaksanakan kegiatan yang mndukung
1. tugas guru: -

Membimbing siswa dalam praktik


a. kerja nyata / praktik industri / -
ekstrakurikuler dan yang sejenisnya

Sebagai pengawas ujian penilaian


b. dan evaluasi terhadap proses dan -
hasil belajar tingkat :
1) Sekolah -
2) Nasional -

c. Menjadi
sebagai:
anggota organisasi profesi, -

1) Pengurus aktif -
2) Anggota aktif 2.250 2.250

d. Menjadi anggota kegiatan -


kepramukaan, sebagai:
1) Pengurus aktif 3.000 3.000
2) Anggota aktif 2.250 2.250
e. Menjadi tim penilai angka kredit -

f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur -

C Perolehan penghargaan/ tanda jasa -


Memperoleh Penghargaan/ tanda jasa
1. -
Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun -

b. 20 (dua puluh) tahun -

c. 10 (sepuluh) tahun -

2. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa 1.000 1.000


JUMLAH UNSUR PENUNJANG 15.300 8.500 23.800
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 189.313 45.600 234.913
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/
pembimbingan dan tugas tambahan dan/ atau tugas
lain yang relevan dengan fungsi sekolah/ madrasah

2 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengembangan


keprofesian berkelanjutan
3 Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang
tugas guru

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

1 …………………………………………………………………. Pacitan, 11 April 2016


Kepala Sekolah
2 …………………………………………………………………. SDN Bungur Kec. Tulakan

3 ………………………………………………………………….

4 …………………………………………………………………. MISPANI, S.Pd.


NIP. 19600415 198112 1 007

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1 …………………………………………………………………. Pacitan …………………………………………

2 ………………………………………………………………….

3 ………………………………………………………………….
( …………………………………………………………. )
4 …………………………………………………………………. NIP. .

Pacitan …………………………………………

( …………………………………………………………. )
NIP. .
VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

1 …………………………………………………………………. Pacitan …………………………………………


Ketua Tim Penilai
2 ………………………………………………………………….

3 ………………………………………………………………….
4 …………………………………………………………………. ( …………………………………………………………. )
USUL KENAIKAN PANGKAT
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PACITAN
NOMOR : 823/ /408.37.06/2016

NO. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DIUSULKAN


1 NAMA
MUH. ISA ANSORI, S.Ag.
2 NIP / SERI KARPEG / PENDIDIKAN
19750105 200801 1 011 / N. 610927 / S-1 PAI
3 Tempat/Tanggal Lahir Pacitan, 05 Januari 1975
4 a. Pangkat/Gol Ruang/TMT Penata Muda Tk. I / III/b / 01-04-2013
b. Masa Kerja Golongan 10 Tahun 03 Bulan
LAMA
c. Gaji Pokok Rp. 2.280.700
d. Jabatan/TMT/Jumlah AK Guru Pertama / 31-12-2012 / 189,313
5
a. Pangkat/Gol Ruang/TMT Penata III/c / 01-10-2016
b. Masa Kerja Golongan 13 ahun 09 Bulan
BARU
c. Gaji Pokok Rp. 3.032.600
d. Jabatan/TMT/Jumlah AK Guru Muda / 01-10-2016 / 231,913
6
a. Nama/NIP MISPANI, S.Pd. / 19600415 198112 1 007
Atasan
Langsung b. Pangkat/Gol. Ruang Pembina IV/b
c. Jabatan Guru Madya / Kepala Sekolah
7 Formasi
a. Jumlah : 1 Tidak Diisi : - c. Sisa : -
8 Wilayah Pembayaran

9. PERHITUNGAN MASA KERJA

Masa Kerja Golongan Ruang Dalam Pangkat Mulai dari Sampai Jumlah
Terakhir Dengan Tahun Bulan Keterangan
01-01-2013 s/d
3 06
30-06-2016
10 Tahun 03 Bulan
Jumlah 13 09
10 Sekolah
Pacitan ……….........................…………
SDN Bungur Kecamatan Tulakan Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Pacitan Kabupaten Pacitan

Drs. SAKUNDOKO, M.Pd.


Pembina Utama Muda
NIP. 19620524 198903 1 009
11 Pertimbangan Kepala Badan Kepegawaian Daerah

Nomor :
Tanggal :
Kepala Badan Kepegawaian Daerah (BKD)
Kepala Kantor Regional
LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : MISPANI, S.Pd.
NIP : 19600415 198112 1 007
NUPTK : 6747738640200062
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina IV/b
Jabatan : Guru Madya / Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN Bungur Kec. Tulakan
Menyatakan bahwa :
Nama : MUH. ISA ANSORI, S.Ag.
NIP : 19750105 200801 1 011
NUPTK : 2437753654200042
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Penata Muda Tk. I / III/b / 01-04-2013
Jabatan / TMT : Guru Pertama / 01-12-2012
Unit Kerja : SDN Bungur Kec. Tulakan

Telah melakukan kegiatan pembelajaran / pembimbingan dan tugas tertentu sebagai berikut :
HASIL PENILAIAN KINERJA
NO URAIAN
NILAI KATEGORI
Pembelajaran / Bimbingan dan Tugas Tertentu
A Melaksanakan Proses Pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan, pembelajaran, mengevaluasi dan menilai
hassil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
1 Tahun 2013 9.500 BAIK
2 Tahun 2014 9.500 BAIK
3 Tahun 2015 9.500 BAIK
B Melaksanakan Proses Bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan
menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan
C Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah *)

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tulakan, 11 April 2016


Kepala Sekolah

MISPANI, S.Pd.
NIP. 19600415 198112 1 007
*) Dipilih dari kegiatan berikut :
1. Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah
2. Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah
3. Menjadi Ketua Program Keahlian/Program Studi atau yang sejenisnya
4. Menjadi Kepala Perpustakaan
5. Menjadi Kepala Laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya
6. Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau yang
7. sejenisnya
Menjadi wali kelas
8. Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
9. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
10. Membimbing guru pemula dalam program induksi
11. Membimbing siswa dalam kegiatan ekstra kurikuler
12. Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif
13. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggung jawabnya (khusus Guru Kelas)
LAMPIRAN III PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MISPANI, S.Pd.
NIP : 19600415 198112 1 007
NUPTK : 6747738640200062
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina IV/b
Jabatan : Guru Madya / Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN Bungur Kec. Tulakan
Menyatakan bahwa :
Nama : MUH. ISA ANSORI, S.Ag.
NIP : 19750105 200801 1 011
NUPTK : 2437753654200042
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I / III/b / 01-04-2013
Jabatan : Guru Pertama / 01-12-2012
Unit Kerja : SDN Bungur Kec. Tulakan
Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan sebagai berikut :
JUMLAH ANGKA JUMLAH KETERANGAN
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME KREDIT ANGKA / BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan Pengembangan Diri

Workshop Pengembangan 3 s/d 5 Juli FC Sertifikat, Surat tugas,


a. Pembelajaran Tematik bagi 2013 Lap. Diskripsi 30 JP 1.00 1.00 FC sertifikat,
Guru PAI SD/SDLB hasil Lap. Hasil

Workshop Peningkatan Tata 28 s/d 30 Mei FC Sertifikat, Surat tugas,


b. Kelola KKG PAI SD/SDLB Se Lap. Diskripsi 30 JP 1.00 1.00 FC sertifikat,
Jawa Timur Tahun 2014 2014 hasil Lap. Hasil

Bimtek Pembelajaran bagi 4 s/d 8 FC Sertifikat, Surat tugas,


c Lembaga Penyelenggara Paket November Lap. Diskripsi 50 JP 1.00 1.00 FC sertifikat,
B 2014 hasil Lap. Hasil

Bimtek Kurikulum PAI 2013 FC Sertifikat, Surat tugas,


d Bagi Pendidik dan Tenaga 19 s/d 21 Lap. Diskripsi 36 JP 1.00 1.00 FC sertifikat,
Oktober 2015
Kependidikan Angkatan 3 hasil Lap. Hasil

Bimtek Penulisan Karya Ilmiah 12 s/d 15 FC Sertifikat, Surat tugas,


e Guru PAI Jenjang sd Se Jawa Nopember Lap. Diskripsi 30 JP 1.00 1.00 FC sertifikat,
Timur 2015 2015 hasil Lap. Hasil

Sosialisasi Implementasi FC Sertifikat, Surat tugas,


f Pembelajaran PAI 6-Feb-13 Lap. Diskripsi 8 JP 0.10 0.10 FC sertifikat,
hasil Lap. Hasil

Sosialisasi dan Workshop FC Sertifikat, Surat tugas,


g Implementasi Pendidikan 18-19 Juli 2013 Lap. Diskripsi 16 JP 0.10 0.10 FC sertifikat,
Inklusif hasil Lap. Hasil

Sosialisasi Strategi 09 - Nopember FC Sertifikat, Surat tugas,


h Implementasi Pembelajaran Lap. Diskripsi 8 JP 0.10 0.10 FC sertifikat,
Kurikulum 2013 2013 hasil Lap. Hasil

Implementasi Kurikulum 2013 10 dan 17 FC Sertifikat, Surat tugas,


i Pendidikan Agama Islam dan Desember Lap. Diskripsi 18 JP 0.10 0.10 FC sertifikat,
Budi Pekerti 2013 hasil Lap. Hasil

10-12 FC Sertifikat, Surat tugas,


j Workshop Pemberdayaan dan November Lap. Diskripsi 24 JP 0.10 0.10 FC sertifikat,
Pengembangan KKG PAI 2015 hasil Lap. Hasil

Leadership Basic 25-27 FC Sertifikat, Surat tugas,


k Training/Latihan Kader I HMI Desember Lap. Diskripsi 24 JP 0.10 0.10 FC sertifikat,
Pacitan 2015 hasil Lap. Hasil
JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA ANGKA KETERANGAN
KEGIATAN KREDIT KREDIT / BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8
JUMLAH 5.60
2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah
JUMLAH
3. Melaksanakan Karya Inovatif
l Pembuatan Karya Inovatif FC Sertifikat, Surat tugas,
kategori Komplek 15 Agustus Lap. Diskripsi 2.00 2.00 FC sertifikat,
2015
hasil Lap. Hasil
j Analisis Kisi-kisi dan 21- 23 FC Sertifikat, Surat tugas,
Penyusunan Soal USBN PAI SD Desember Lap. Diskripsi 30 JP 1.00 1.00 FC sertifikat,
Se Jawa Timur 2015 hasil Lap. Hasil
JUMLAH 3.00
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tulakan, 11 April 2016
Kepala Sekolah

MISPANI, S.Pd.
NIP. 19600415 198112 1 007
LAMPIRAN IV PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : MISPANI, S.Pd.
NIP : 19600415 198112 1 007
NUPTK : 6747738640200062
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina IV/b
Jabatan : Guru Madya / Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN Bungur Kec. Tulakan
Menyatakan bahwa :
Nama : MUH. ISA ANSORI, S.Ag.
NIP : 19750105 200801 1 011
NUPTK : 2437753654200042
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Penata Muda Tk. I / III/b / 01-04-2013
Jabatan : Guru Pertama / 01-12-2012
Unit Kerja : SDN Bungur Kec. Tulakan

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :


SATUAN JUMLAH ANGKA JUMLAH KETERANGA
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL HASIL VOLUME KREDIT ANGKA N/ BUKTI
KEGIATAN KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Januari 2013
s.d FC Kartu Foto Copy
1 Menjadi anggota PGRI 31 Desember Anggota 3 tahun 2.250 2.250 KTA
2015
3 Januari 2013
Menjadi anggota FC Kartu Foto Copy
2 s.d 31 3 tahun 2.250 2.250
Pramuka Anggota KTA
Desember 2015
3
4
5
JUMLAH 4.500 4.500

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tulakan, 11 April 2016


Kepala Sekolah

MISPANI, S.Pd.
NIP. 19600415 198112 1 007
CHECKLIST BERKAS
USUL KENAIKAN PANGKAT FUNGSIONAL TERTENTU (GURU)
Nama : MUH. ISA ANSORI, S.Ag.
NIP : 19750105 200801 1 011
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : SDN Bungur Kec. Tulakan
Jenis Kenaikan Pangkat : Fungsional
Golongan : Golongan III/b Ke Golongan III/c

No. PERSYARATAN ADA TIDAK ADA


1 Penetapan Angka Kredit Baru (Asli + fotocopy, sudah disiapkan Dinas Pendidikan)
2 Klarifikasi PAK (khusus fungsional guru golongan IV/c ke atas, asli)
3 Fotocopy sah SK Jabatan terahir (dilegalisir atasan langsung)
4 Fotocopy sah Kartu Pegawai (KARPEG) (dilegalisir atasan langsung)
5 Fotocopy sah NIP Baru (dilegalisir atasan langsung)
6 Fotocopy sah SK CPNS (dilegalisir atasan langsung)
7 Fotocopy sah SK PNS (dilegalisir atasan langsung)
8 Fotocopy sah SK Mutasi (apabila mutasi) (dilegalisir atasan langsung)
9 Fotocopy sah SK Kenaikan Pangkat Terakhir (dilegalisir atasan langsung)
10 Fotocopy sah Penetapan Angka Kredit Lama (dilegalisir atasan langsung)
11 Fotocopy sah Konversi PAK (khusus fungsional guru) (dilegalisir atasan langsung)
Fotocopy sah SK Penyesuaian Jabatan Guru (khusus fungsional guru) (dilegalisir atasan
12 langsung)
Fotocopy sah Sertifikat Pendidik (dilegalisir yang berwenang yang mengeluarkan
13 Sertifikat Pendidik dari perguruan tinggi dan tidak boleh di scan)

14 Daftar Riwayat Pekerjaan (Khusus ke Golongan IV) asli


15 Daftar Riwayat Hidup (Khusus ke Golongan Iv/c ke atas) (asli dan ditulis tangan)
Fotocopy sah Sasaran Kerja Pegawai, Capaian SKP, Buku Catatan Perilaku PNS dan PPK
16 2014 (dilegalisir atasan langsung)
Fotocopy sah Sasaran Kerja Pegawai, Capaian SKP, Buku Catatan Perilaku PNS dan PPK
17 2015 (dilegalisir atasan langsung)
Fotocopy sah ijazah yang sudah dinilai PAK lama (dilegalisir yang berwenang, yang
18 mengeluarkan ijazah dan tidak boleh di scan)
Fotocopy sah surat ijin belajar (bagi yang mengusulkan tambahan pendidikan) (khusus
19 golongan Iid ke III/a ke atas) (dilegalisir atasan langsung)
Fotocopy sah ijazah, transkrip (bagi yang mengusulkan tambahan pendidikan) (dilegalisir
20 yang berwenang yang mengeluarkan ijazah dan tidak boleh di scan)

Pacitan, ...................................

MUH. ISA ANSORI, S.Ag.


NIP. 19750105 200801 1 011

Mengetahui
Ka TU UPT TK dan SD Kec. Tulakan Kepala Sekolah

...................................... MISPANI, S.Pd.


NIP. 19600415 198112 1 007

Catatan :
1. KTU / Petugas UPT mengecek semua persyaratan
2. Persyaratan di kirim ke Dinas Pendidikan keadaan lengkap (tidak ada susulan berkas)
3. Kepala Sekolah dan KTU bertanggungjawab semua persyaratan
4. Ceklist ini di steples di halaman depan stopmap berkas usulan kenaikan pangkat
5. Persyaratan diurutkan sesuai dengan ceklist.