FORM PENGAJUAN PELANGGAN Baru SSA

Faktur Komersil
Nama Pelanggan
Alamat Pelanggan
Kota
No.Telp
No.NPWP
BUMN (isikan Ya/Tidak)
Potong SSP ~ PPN
Potong SSP ~ PPH
RAYON
Custumer Type
Location
- Jika Outlet Didalam RS…>isi nama/kode SSA Rsnya
Cooperate
- Isi APKS..>isi nama outlet/kode ssa outlet apksnya
Golongan
Kepemilikan
KODE POS
KODE KAB / KOTA
Island/Provinsi
Sales Person/Kode penjaja
Kode Kolektor
MIX / INSTITUSI / PHARMA / KHUSUS
DK / LK / LP
KEY Account ….> isi Ya/ Tidak untuk outlet abbott
Pemilik
Nama
Alamat
Telepon
Perijinan
Nama Pelanggan
No Ijin Pelanggan
Masa Berlaku Ijin Pelanggan
Apoteker/ Asisten Apoteker
Nama
SIK/SAA/SIPA
Masa Berlaku SIK/SAA/SIPA
Pengadaan
Nama
Alamat
Telepon
Pembayaran
Nama
Alamat
Telepon
Pembayaran
Top Kredit

Faktur Pajak
Kode/Nama Pelanggan
Alamat Pelanggan

Kota / Kode Pos

No.NPWP