Anda di halaman 1dari 2

LAMPIRAN KEPUTUSAN BUPATI ...................

NOMOR : 129/2001
TANGGAL : 31 Desember 2001

Formulir : AP-1

No : 02/JS-3/2013 Kepada
Lampiran : 1 (satu) Bendel Yth. KepalaDinasKesehatanPerihal
:PermohonanIjinApotek Kabupaten
Di

Bersamaini kami mengajukanpermohonanuntukmendapatkanizinApotekdengan data-data


sebagaiberikut:
1. Pemohon
Namapemohon :
No. SIPA :
No KTP :
Alamat :
No. Telp :
Pekerjaansekarang : Apoteker

2. Apotek
NamaApotek :
Alamat :
No. Telp :
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :

Bersamapermohonanini kami lampirkan:


1. FotokopiSuratIzinPraktekApoteker (SIPA)
2. FotokopiKartuTandaPenduduk
3. FotokopiDenahlokasidanBangunanApotek
4. Surat yang menyatakan status bangunandalambentuksewa / kontrak
5. FotokopiIjazahdanSuratIzinKerjaTenagaTeknisKefarmasian (SIKTTK)
6. DaftarAsistenApotekerdenganmencantumkannama, alamat, tanggal lulus dannomor
SIKTTK
7. DaftarterperincialatperlengkapanApotek
8. AkteperjanjiankerjasamacalonApotekerPengelolaApotekdanPemilikSaranaApotek
8.
SuratpernyataandariAotekerPengelolaApotekbahwatidakbekerjapadaperusahaanfarmasi
lain dantidakmenjadiApotekerPengelolaApotek di Apotek lain
9. Rekomendasi IAI
10. Fotoukuran 4x6 dasarmerah 2lembar

Demikianpermohonan kami, atasperhatiandanpersetujuannya kami


sampaikanterimakasih.

Jember, 04 Maret 2013


Pemohon,

.........................................

Tembusandisampaikankepada :
1. Yth. KepalaDinasKesehatanPropinsi
JawaTimur di Surabaya
2. Yth. KepalaBalaiBesar POM SURABAYA
di Surabaya

Anda mungkin juga menyukai