Hal :PermohonanSuratIzinPraktikApoteker (SIPA)

Yang terhormat,
KepalaDinasKesehatanKab/Kota ..............
di
Tempat

Denganhormat,

Yang bertandatangan di bawahini,

NamaLengkap :
No. STRA :
Tempat, tanggallahir :
Pendidikanterakhir :
TempatPraktek/Kerja :
AlamatPraktek lain** :1. -
2. -
AlamatRumah :
AlamatDomisili :
Telp :
Nomor HP :
E-mail :
No. SertifikatKompetensi :
Tgl. SertifikatKompetensi :
DenganinimengajukanpermohonanuntukmendapatkanSuratIzinPraktikApoteker (SIPA)
sesuaiPeraturanMenteriKesehatan No.889/MENKES/PER/V/2011 tentangRegistrasi,
IzinPraktikdanIzinKerjaTenagaKefarmasian.
Sebagaibahanpertimbanganbersamaini kami lampirkan :
a. Fotocopy STRA yang dilegalisiroleh KFN;
b. Suratpernyataanmempunyaitempatpraktekprofesiatausuratketerangandaripimpinanfasilitaspelayanan
kefarmasianataudaripimpinanfasilitasproduksiataudistribusi/penyaluran;
c. Suratrekomendasidariorganisasiprofesi; dan
d. Pas fotoberwarnaukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembardan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar.
Demikian, atasperhatiandanperkenannya kami ucapkanterimakasih

Pemohon,

(.......................)

Tembusan :
KepalaDinasKesehatanJember
* :diisisesuaipermohonan (SIPA / SIK)
** : untuk SIPA sebagaiApotekerPendamping