LAPORAN PENDAHULUAN

ADHF (Acute Decompensated Heart Failure)

A. KONSEP TEORITIS
1. Pengertian
Acute Decompensated Heart Failure (ADHF) merupakan gagal
jantung akut yang didefinisikan sebagai serangan yang cepat (rapid onset)
dari gejala–gejala atau tanda– tanda akibat fungsi jantung yang abnormal.
Gagal jantung adalah sindrom klinis (sekumpulan tanda dan gejala),
ditandai oleh sesak napas dan fatik (saat istirahat atau saat aktivitas) yang
disebabkan oleh kelainan struktur atau fungsi jantung. Gagal jantung dapat
disebabkan oleh gangguan yang mengakibatkan terjadinya pengurangan
pengisian ventrikel(disfungsi diastolik) atau kontrakitas miokardial
disfungsi sistolik. (Nurarif & Kusuma, 2016).
Gagal jantung adalah suatu keadaan ketika jantung tidak mampu
mempertahankan sirkulasi yang cukup bagi kebutuhan tubuh, meskipun
tekanan pengisian vena normal (Muttaqin, 2012).
GagaljantungakutmenurutEuropean Society of Cardiology (ESC),
merupakan istilah yang digunakan untuk mendeskripsikan kondisi
kegagalan fungsi jantung dengan awitan yang cepat maupun perburukan
dari gejala dan tanda dari gagal jantung.
Gagal jantung adalah curah jantung dan tekanan darah tidak cukup
memenuhi kebutuhan tubuh. Prognosis buruk dengan 25-50% pasien
meninggal dalam waktu 5 tahun setelah didiagnosis (Longmore et all,
2013).
 (Gambar Sinus Rythme)

2. AnatomiFisiologi
Jantung merupakan organ utama dalam system kardiovaskuler.
Jantung dibentuk oleh organ-organ muscular, apex dan basis cordis, atrium
kanan dan kiri serta ventrikel kanan dan kiri. Ukuran jantung kira-kira
panjang 12 cm, lebar 8-9 cm serta tebal kira-kira 6 cm. Berat jantung
sekitar 7-15 ons atau 200 sampai 425 gram dan sedikit lebih besar dari
kepalan tangan. Setiap harinya jantung berdetak 100.000 kali dan dalam
masa periode itu jantung memompa
2000galondarahatausetaradengan7.571literdarah.Posisi jantung terletak
diantar kedua paru dan berada ditengah tengah dada, bertumpu pada
diaphragma thoracis dan berada kira-kira 5 cm diatas
processusxiphoideus.Pada tepi kanan cranial berada pada tepi cranialis
pars cartilaginis costa III dextra, 1 cm dari tepi lateral sternum. Pada tepi
kanan caudal berada pada tepi cranialis pars cartilaginis costa VI dextra, 1
cmdaritepilateralsternumTepi kiri cranial jantung berada pada tepi caudal
pars cartilaginis costa II sinistra di tepi lateral sternum, tepi kiri caudal
berada pada ruang intercostalis 5, kira-kira 9 cm di kiri
lineamedioclavicularis.
 (Sumber: www.google.com)

Selaput yang membungkus jantung disebut pericardium dimana

teridiri antara lapisan fibrosa dan serosa, dalam cavum pericardii berisi 50
cc yang berfungsi sebagai pelumas agar tidak ada gesekan antara
pericardium dan epicardium. Epicardium adalah lapisan paling luar dari
jantung, lapisan berikutnya adalah lapisan miokardium dimana lapisan ini
adalah lapisan yang paling tebal. Lapisan terakhir adalah lapisan
endocardium. Ada 4 ruangan dalam jantung dimana dua dari ruang itu
disebut atrium dan sisanya adalah ventrikel. Pada orang awam atrium
dikenal dengan serambi dan ventrikel dikenal dengan bilik.

(Sumber: www.google.com)
3. Etiologi
Secara umum gagal jantung dapat disebabkan oleh berbagai hal yang
dapat dikelompokkan menjadi :
a) Disfungsi miokard
 Iskemia miokard
 Infak miokard
 Miokarditis
 Kardiomiopati
b) Beban tekanan berlebihan pada sistolik (sistolik overload)
 Stenosis aorta
 Hipertensi
 Koartasio aorta
c) Beban volume berlabihan pada diastolic (diastolic overload)
 Insufisiensi katup mitral dan trikuspidalis
 Transfuse berlebihan
d) peningkatan kebutuhan metabolik (demam overload)
 Anemia
 Tirofoksidosis
 Biri-biri
 Penyakit paget
e) Gangguan pengisian ventrikel
 Primer (gagal distensi siatolik )
 Pericarditis restriktif
 Temponade jantung
 Sekunder
 Stenosis mitral
 Stenosis trikuspidalis
  Faktor- faktor perkembangan gagal jantung :
 Aritmia
Aritmia akan mengganggu fungsi mekanisme jantung
dengan menggubah rangsangan listrik yang memulai respon
mekanis
 Infeksi sistemik dan infeksi paru-paru
Respon tubuh terhadap infeksi akan memaksa jantung untuk
memenuhi kebutuhan tubuh akan metabolisme yang
meningkat.
 Emboli paru
Emboli paru secara mendadak akan meningkatkan resistensi
terhadap reaksi ventrikel kanan pemicu terjadinya gagal
jantung kanan.
(Wijaya & Putri, 2013).

4. Patofisiologi
kelainan pada otot jantung karena berbagai sebab dapat
menurunkan kontraktilitasotot jantung sehingga menurunkan isi
sekuncup dan kekuatan kontraksi otot jantung sehingga terjadi
penurunan curah jantung. Demikian pula pada penyakit sistemik (misal -
demam, tirotoksikosis, anemia, asidosis) menyebabkan jantung
berkompensasi memenuhi kebutuhan oksigen jaringan. Bila terjadi terus
menerus, pada akhirnya jantung akan gagal berkompensasi sehingga
mengakibatkan penurunan curah jantung. Penurunan curah jantung ini
mempunyai akibat yang luas yaitu:
a. Menurunkan tekanan darah arteri pada organ vital
 Pada jantung akan terjadi iskemia pada arteri koroner yang pada
akhirnya menimbulkan kerusakan ventricel yang luas
 Pada otak akan terjadi hipoksemia otak
 Pada ginjal terjadi penurunan haluaran urin
 Semua hal tesebut akan menimbulkan syok kardigenik yang
merupakan stadium akhir dari gagal jantung kongestif dengan
manifestasi klinis berupa tekanan darah rendah, nadi cepat dan
lemah, penurunan haluran urin serta kulit yang dingin dan lembab.
b. Menghambat sirkulasi dan transport oksigen kejaringan sehingga
menurunkan pembuangan sisa metabolisme sehingga menjadi
penimbunan asam laktat, pasien akan menjadi mudah lelah.
c. Tekanan arteri dan vena meningkat
Hal ini merupakan tanda dominan ADHF tekanan ini mengakibatkan
peningkatan tekanan vena pulmonalis sehingga cairan mengalir dari
kapiler ke alveoli dan terjadilah odema paru. Odema paru mengganggu
pertukaran gas di alveoli sehingga timbul dipsnoe dan ortopnoe.
Keadaan ini membuat tubuh memerlukan energi yang tinggi untuk
bernapas sehingga membuat pasien mudah lelah dengan keadaan yang
mudah lelah ini penderita cenderung immobilisasi lama sehingga
hipotensi menimbulkan trombus intrakardial dan intravaskuler . begitu
penderita meningkatkan aktivitasnya.sebuah trombus akan terlepas
menjadi ebolus dan dapat terbawa ke ginjal, otak, usus dan tersering
adalah paru-paru menimbulkan emboli paru. Emboli sistemik juga
dapat mengakibatkan strok dan infak ginjal.
d. Hipoksia jaringan
Turunnya curah jantung menyebabkan darah tidak dapat mencapai
jaringan dan organ (perfusi rendah) sehingga menimbulkan pusing,
konfusi, kelelahan, tidak toleran terhadap latihan dan panas,
ekstremitas dinggin dan haluaran urine berkurang. Tekanan perfusi
ginjal menurun mengkibatkan pelepasan renin dari ginjal yang pada
giliranya akan mengakibatkan sekresi aldosteron, retensi natrium dan
cairan serta peningkatan volume intravaskuler.
e. Kegagalan ventrikel kanan mengosongkan volume darah, yang
mengakibatkan beberapa efek yaitu:
  Pembesaran dan stasis vena abdomen sehingga terjadi distensi
abdomen yang menyebabkan terjadinya gerakan balik peristaltik,
terjadi mual dan anoreksia.
 Pembesaran vena di hepar menyebabkan nyeri tekan dan
hepatomegalisehingga tekanan pembuluh portal meningkat, terjadi
asites yang juga merangsang gerakan balik peristaltik
 Cairan periver tidak terangkut sehingga terjadi pitting odema
didaerah ektremitas bawah.

(Sumber: www.google.com)

f. Klasifikasi Gagal Jantung Menurut NYHA

Kelas Defenisi Istilah
I Klien dengan kelainan jantung Disfungsi ventrikel kiri yang
tetapi tanpa pembatasan aktivitas asimtomatik
fisik
II Klien dengan kelainan jatung Gagal jantung ringan
yang menyebabkan sedikit
pembatasan aktivitas fisik
III Klien dengan kelainan jantung Gagal jantung sedang
yang menyebabkan banyak
pembatasan aktivitas fisik
IV Klien dengan kelainan jantung Gagal jantung berat
yang segala bentuk aktivitas
fisiknya akan menyebabkan
keluhan
Sumber : Arif Muttaqin, 2012
6. Manifestasi Klinis
a. Peningkatan volume intravaskular (gambaran dominan)
b. Ortopnoe yaitu sesak saat berbaring
c. Dipsneu on effort (DOE) yaitu sesak bila melakukan aktifitas
d. Paroxymal noctural dipsneu (PND) yaitu sesak nafas tiba-tiba pada
malam hari disertai batuk
e. Berdebar-debar
f. Lekas lelah
g. Batuk-batuk.
h. Peningkatan desakan vena sistemik seperti yang terlihat pada edema
perifer umum dan penambahan berat badan.

7. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium :
1. Hematologi : Hb, Ht, Leukosit
2. Elektrolit     : K, Na, Cl, Mg
3. Enzim Jantung (CK-MB, Troponin, LDH)
4. Gangguan fungsi ginjal dan hati : BUN, Creatinin, Urine Lengkap,
SGOT, SGPT.
5. Gula darah
6. Kolesterol, trigliserid
7. Analisa Gas Darah
b. Elektrokardiografi, untuk melihat adanya :
 Penyakit jantung koroner : iskemik, infark
 Pembesaran jantung ( LVH : Left Ventricular Hypertrophy )
 Aritmia
 Perikarditis
c. Foto Rontgen Thoraks, untuk melihat adanya :
 Edema alveolar
 Edema interstitiels
  Efusi pleura
 Pelebaran vena pulmonali
 Pembesaran jantung
d. Echocardiogram
 Menggambarkan ruang –ruang dan katup jantung
e. Radionuklir
 Mengevaluasi fungsi ventrikel kiri
 Mengidentifikasi kelainan fungsi miokar
f. PemantauanHemodinamika
(KateterisasiArteriPulmonalMultilumen)bertujuan untuk :
 Mengetahui tekanan dalam sirkulasi jantung dan paru
 Mengetahui saturasi O2 di ruang-ruang jantung
 Biopsi endomiokarditis pada kelainan otot jantung
 Meneliti elektrofisiologis pada aritmia ventrikel berat recurrent
 Mengetahui beratnya lesi katup jantung
 Mengidentifikasi penyempitan arteri koroner
 Angiografi ventrikel kiri (identifikasi hipokinetik,aneurisma
ventrikel)
 Arteriografi koroner (identifikasi lokasi stenosis arteri koroner)

8. Penatalaksanaan
Tujuan dasar penatalaksanaan pasien dengan gagal jantung adalah
sebagai berikut:
1. Menurunkan kerja jantung
2. Meningkatkan curah jantung dan kontraktilitas miocard
3. Menurunkan retensi garam dan air
4. Dukung istirahat untuk mengurangi beban kerja jantung
5. Meningkatkan kekuatan dan efisiensi kontraksi jantung dengan bahan-
bahan farmakologis
 6. Menghilangkan penimbunan cairan tubuh berlebihan dengan terapi
diuretic diet dan istirahat
9. Komplikasi
 Trombosis vena dalam, karenapembentukanpembekuan vena
karenastatisdarah
 Syokkardiogenikakibatdisfungsinyata
 Toksisitas digitalis akibatpemakaianobatobat digitalis
B. KONSEP TEORI ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
a. Pengkajian Primer
1) Circulation
Pengkajian mengenai volume darah dan cardiac output serta
adanya perdarahan. pengkajian juga meliputi status hemodinamik,
warna kulit, nadi.
2) Airway
Kepatenan jalan nafas meliputi pemeriksaan obstruksi jalan nafas,
adanya benda asing, adanya suara nafas tambahan.
3) Breathing
Frekuensi nafas, apakah ada penggunaan otot bantu nafas, retraksi
dada, adanya sesak nafas, palpasi pengembangan paru, auskultasi
suara nafas, kaji adanya suara nafas tambahan.
4) Defibrilasi
Hasil EKG, denyutnadi (takhikardi, bradikardi)
b. Pengkajian Sekunder
1. Aktivitas/istirahat
a. Gejala : Keletihan/kelelahan terus menerus sepanjang hari,
insomnia, nyeri dada dengan aktivitas, dispnea pada saat
istirahat.
b. Tanda : Gelisah, perubahan status mental misalnya : letargi,
tanda vital berubah pada aktivitas.
2. Sirkulasi
a. Gejala : Riwayat HT, IM baru/akut, episode GJK sebelumnya,
penyakit jantung, bedah jantung, endokarditis, anemia, syok
septik, bengkak pada kaki, telapak kaki, abdomen.
b. Tanda : TD mungkin rendah (gagal pemompaan), Tekanan
nadi mungkin sempit, Irama Jantung disritmia, Frekuensi
 jantung takikardia , Nadi apical PMI mungkin menyebar dan
merubah posisi secara inferior ke kiri, Bunyi jantung S3
(gallop) adalah diagnostik, S4 dapat terjadi, S1 dan S2
mungkin melemah, Murmur sistolik dan diastolic, Warna
kebiruan, pucat abu-abu, sianotik, Punggung kuku pucat atau
sianotik dengan pengisian kapiler lambat, Hepar
pembesaran/dapat teraba, Bunyi napas krekels, ronkhi,
Edemamungkin dependen, umum atau pitting , khususnya
pada ekstremitas.
3. Integritas ego
a. Gejala: Ansietas, kuatir dan takut. Stres yang berhubungan
dengan penyakit/keperihatinan finansial (pekerjaan/biaya
perawatan medis)
b. Tanda: Berbagai manifestasi perilaku, mis : ansietas, marah,
ketakutan dan mudah tersinggung.
4. Eliminasi
Gejala: Penurunan berkemih, urine berwana gelap, berkemih
malam hari (nokturia), diare/konstipasi.
5. Nutrisi
a. Gejala : Kehilangan nafsu makan, mual/muntah, penambahan
berat badan signifikan, pembengkakan pada ekstremitas
bawah, pakaian/sepatu terasa sesak, diet tinggi
garam/makanan yang telah diproses dan penggunaan diuretic.
b. Tanda : Penambahan berat badan cepat dan distensi
abdomen (asites) serta edema (umum, dependen, tekanan dan
pitting).
6. Higiene
a. Gejala: Keletihan/kelemahan, kelelahanselamaaktivitas
perawatan diri.
b. Tanda: Penampilan menandakan kelalaian perawatan
personal.
7. Neurosensori
a. Gejala : Kelemahan, pening, episode pingsan.
b. Tanda : Letargi, kusut pikir, diorientasi, perubahan perilaku
dan mudah tersinggung.
8. Nyeri/Kenyamanan
a. Gejala : Nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen
kanan atas dan sakit pada otot.
b. Tanda : Tidak tenang, gelisah, focus menyempit danperilaku
melindungi diri.
9. Pernapasan
a. Gejala: Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk atau dengan
beberapa bantal, batuk dengn/tanpa pembentukan sputum,
riwayat penyakit kronis, penggunaan bantuan pernapasan.
b. Tanda :
1) Pernapasan; takipnea, napas dangkal, penggunaan otot
asesori pernpasan.
2) Batuk : Kering/nyaring/non produktif atau mungkin batuk
terus menerus dengan/tanpa pemebentukan sputum.
3) Sputum ; Mungkin bersemu darah, merah muda/berbuih
(edema pulmonal)
4) Bunyi napas ; Mungkin tidak terdengar.
5) Fungsi mental; Mungkin menurun, kegelisahan, letargi.
6) Warna kulit ; Pucat dan sianosis.
10. Interaksi sosial
Gejala: Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa
dilakukan.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Penurunancurahjantung
b. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
c. Ketidakefektifan pola nafas
d. Gangguan pertukaran gas
e. Nyeri akut
f. Resiko penurunan perfusi jaringan jantung
g. Kelebihan volume cairan
h. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
i. Kelebihan volume cairan
j. Intoleransi aktivitas
k. Ansietas
3. INTERVENSI
NANDA NOC NIC
Ketidakefektifan bersihan jalan napas  Respirasi status : ventilation Airway Suction
Defenisi: ketidakmampuan untuk  Respiratory status: airway patency - Pastikan kebutuhan oral/ tracheal suctioning
membersihkan sekresi atau obstruksi dari Kriteria hasil - Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
saluran pernapasan untuk mempertahankan  Mendemonstrasikan batuk efektif suara suctioning
kebersihan jalan nafas. nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan - Informasikan kepada klien dan keluarga
Batasan karakteristik: dispneu ( mampu mengeluarkan tentang suctioning
- Tidak ada batuk sputum, mampu bernafas dengan - Minta klien nafas dalam sebelum suctioning
- Suara nafas tambahan mudah, tidak ada persed lips) - Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
- Perubahan frekuensi nafas  Menunjukkan jalan nafas yang paten memfasilitasi suksion nasotrakheal
- Perubahan irama nafas (klien tidak merasa tercekik, irama - Gunakan alat yang streril setiap melakukan
- Sianosis nafas, frekuensi nafas, dan rentang tindakan
- Kesulitan berbicara atau mengeluarkan normal, tidak ada suara abnormal) - Anjurkan klien untuk beristirahta dan nafas
suara  Mampu mengidentifikasikan dan dalam setelah kateter dikeluarkan dari
- Penurunan bunyi nafas mencegah faktor yang dapat nasotrakheal
- Dispneu menghambat jalan nafas - Monitor status oksigen pasien
- Sputum dalam jumlah yang berlebihan - Ajarakan keluarga bagaimana cara melakukan
- Batuk yang tidak efektif suction
- Orthopneu - Hentikan suction dan berikan oksigen apabila
- Gelisah pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan
- Mata terbuka lebar saturasi O2, dll
Faktor-faktor yang berhubungan Airway Management
- Lingkungan - Buka jalan nafas gunakan teknik chin lift atau
Perokok pasif jaw trust bila perlu
Mengisap asap - Posisikan pasien untuk memaksimalkan
merokok ventilasi
- Obstruksi jalan nafas - Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
Spasme jalan nafas jalan nafas buatan
Mukus dalam jumlah berlebihan - Pasang mayo bila perlu
 Eksudat dalam jalan alveoli
Materi asing dalam jalan nafas
Adanya jalan nafas buatan
Sekresi bertahan atau sisa sekresi
Sekresi dalam bronki
- Fisiologis
Jalan napas alergik
Asma
PPOM
Jiperplasi dinding bronkial
Infeksi
Ketidakefektifan pola nafas
Defenisi : inspirasi dan/atau ekspirasi yang
tidak memberi ventilasi
Batasan karakteristik
- Perubahan kedalaman pernapasan
- Perubahan ekskrusi dada
- Mengambil posisi tiga titik
- Bradipneu
- Penururnan tekanan ekpirasi
- Penerunan ventilasi semenit
- Penurunan kapasitas vital
- Dipneu
- Peningkatan diameter anterior posterior
- Pernapasan cupling hidung
- Ortopneu
- Fase ekpirasi memanjang
- Pernapasan bibir
- Takipneu
- Penggunaan otot aksesorius untuk
pernapasan
 Respiratory status ventilation
 Respiratory status: airway patency
 Vital sign status
Kriteria hasil:
 Mendemonstrasikan batuk efektifdan
suara nafas yang bersih, tidak ada -
sianosis dan dispneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas -
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten -
(klien tidak merasa tercekik, irama -
nafas, frekuensi pernapasan, dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas -
abnormal)
 Tanda-tanda vital dalam rentang normal -
- Lakukan fisoterapi dada bila perlu
- Keluarkan secret dengan batuk atau suction
- Auskultasi suara nafas, catat aadanya suara
tambahan
- Lakukan suction pada mayo
- Berikan bronkodilator bila perlu
- Berikan pelembab udara dengan kasa basah
NaCl lembab
- Atur intake atau cairan mengoptimalkan
keseimbangan
- Monitor respirasi dengan status O2
Airway Management
- Buka jalan nafas gunakan teknik chin lift atau
jaw trust bila perlu
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
- Lakukan fisoterapi dada bila perlu
Keluarkan secret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat aadanya suara
tambahan
Lakukan suction pada mayo
- Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara dengan kasa basah
NaCl lembab
- Atur intake atau cairan mengoptimalkan
keseimbangan
- Monitor respirasi dengan status O2
Faktor yang berhubungan
- Ansietas
- Posisi tubuh
- Deformitas tulang
- Deformitas dinding dada
- Keletihan
- Hiperventilasi
- Sindro hipoventilasi
- Gangguan muskoloskeletal
- Kerusakan neurologis
- Imaturitas neurologis
- Disfungsi neuromuskuler
- Obesitas
- Nyeri
- Keletihan otot pernapasan
medula spinalis
Oxygen Therapy
- Bersihkan mulut, hidung, dan secret trakea
- Pertahankan jalan nafas yang paten
- Atur peralatan oksigen
- Monitor aliran oksigen
- Pertahankan posisi pasien
- Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
- Monitor kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
Vital Sign Monitor
- Monitor TD, Nadi, Suhu, RR
- Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,
atau berdiri
cedera - Auskultasi TD pada kedua tangan dan
bandingkan
- Monitor VS sebelum, selama dan setelah
aktivitas
- Monitor kualitas dari nadi
- Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Monitor duara paru
- Monitor pola napas abnormal
- Monitor suhu, warna dan kelembapan kulit
- Monitor sianosis perifer
- Monitor adanya cushing triad
- Identifikasi penyebab dari peruahan vital sign
Gangguan pertukaran gas  respiratory status: gas exchange Airway Management
Defenisi: kelebihana atau defisit pada  respiratori status: ventilation - Buka jalan nafas gunakan teknik chin lift atau
oksigenasi dan/atau eliminasi karbonsioksida  vital sign status jaw trust bila perlu
pada membran alveolar kapiler kriteria hasil: - Posisikan pasien untuk memaksimalkan
Batasan karakteristik  mendemonstrasikan peningkatan ventilasi
- pH darah arteri abnormal ventilasi dan oksigenasi yang adekuat - Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
- pH arteri abnormal  memelihara kebersihan paru-paru dan jalan nafas buatan
- pernapasan abnormal bebas dari tanda-tanda distres - Pasang mayo bila perlu
- warna kulit abnormal pernafasan - Lakukan fisoterapi dada bila perlu
- konfusi  Mendemonstrasikan batuk efektifdan - Keluarkan secret dengan batuk atau suction
- sianosis suara nafas yang bersih, tidak ada - Auskultasi suara nafas, catat aadanya suara
- penururnan karbondioksida sianosis dan dispneu (mampu tambahan
- diaforesis mengeluarkan sputum, mampu bernafas - Lakukan suction pada mayo
- dispneu dengan mudah, tidak ada pursed lips) - Berikan bronkodilator bila perlu
- sakit kepala saat bangun  Tanda-tanda vital dalam batas normal - Berikan pelembab udara dengan kasa basah
- hiperkapnia NaCl lembab
- hipoksemia - Atur intake atau cairan mengoptimalkan
- iritabilitas keseimbangan
- napas cuping hidung - Monitor respirasi dengan status O2
- gelisah Respiratory Monitoring
- sabnolen - Monitor rata-rata, kedalaman, irama dan
- takikardi usaha respirasi
- gangguan penglihatan - Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan,
Faktor yang berhubungan penggunaan otot tambahan, retraksi otot
- perubahan membran alveolar kapiler supravasicular dan intercosta
- ventilasi-perfusi - Monitor suara nafas
- Monitor pola napas
- Catat lokasi trakea
- Monitor kelelahan otot diagfragma
- Auskultasi suara napas
- Auskultasi suara paru
Nyeri akut  Pain level - Lakukan pengkajian nyeri secara konfrensif
Defenisi : pengalaman sensori dan  Pain control termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
emosional yang tidak menyenangkan yang  Comfort level frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
muncul akibat kerusakan jaringan yang Kriteria hasil : - Observasi reaksi nonverbal dan
aktual atau potensial atau digambarkan  Mampu mengontrol nyeri ( tahu ketidaknyamanan
dalam hal kerusakan sedemikian rupa penyebab nyeri, mampu menggunakan - Gunakan komunikasi therapeutik untuk
( internatioanal Assotiation for study of pain) teknik nonfarmakologi, untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
: awitan yang tiba-tiba atau lambat dari menguranggi nyeri, mencari bantuan) - Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
intesnsitas ringan hingga berat dengan akhir  Melaporkan bahwa nyeri berkurang - Evaluasi respon nyeri dimasa lampau
yang dapat antisipasi atau diprediksi dan dengan menggunakan menejemen nyeri - Evaluasi bersama pasien dengan tim
berlangsung< 6 bulan  Mampu mengenali nyeri ( skala, kesehatan lain tentang ketidakefektifan
Batasan karakteristik : intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) kontrol nyeri masa lampau
- Perubahan selera makan  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri - Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
- Perubahan tekanan darah berkurang menemukan dukungan
- Perubahan frekuensi jantung - Kontrol lingkungan yang dapat
- Perubahan frekuensi pernafasan mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan ,
- Laporan isyarat pencahayaan dan kebisiangan
- Diaforesis - Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Perilaku distraksi - Pilih dan lakukan penanganan nyeri
- Mengekspresikan perilaku ( farmakologi, nonfarmakologi dan
- Masker wajah interpersonal)
- Sikap melindungi area nyeri - Kaji tipe sumber nyeri untuk menentukan
- Fokus menyempit intervensi
- Indikasi nyeri yang dapat diamati - Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Perubahan posisi untuk menghindari - Berikan analgesik untutk mengurangi nyeri
nyeri - Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Sikap tubuh melindungi - Tingkatkan istirahat
- Dilatasi pupil - Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan
- Melaporkan nyeri secara verbal dan tidakan nyeri tidak berhasil
- Gangguan tidur - Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri
Faktor berhubungan : Analgesic administration
Agen cedera (mis; biologis, fisik, zat kimia, - Tentukan lokasi. Karakteristik, kualitas dan
psikologi derajat nyeri sebelum pemberian obat
- Cek istruksi dokter tantang jenis obat, dosis,
dan frekuensi
- Cek riwayat alergi
- Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dengan analgesik ketika pemberian
lebih dari satu tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya nyeri
- Tentukan analgesik pilihan rute pemberian,
dan dosis optimal
- Pilih rute secara IV, Imuntuk pengobatan
nyeri secara teratur
- Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
- Berikan analgesik tepat waktu terutama saat
nyeri hebat
- Evaluasi efektifitas analgesik tanda dan
gejala.
Resiko penurunan perfusi jaringan  Cardiac pump efectivieness Cardiac Care
jantung  Circulation status - Evaluasi adanya nyeri dada
Defenisi: resiko penurunan sirkulasi antung  Vital sign status - Catat adanya disritmia jantung
coroner Kriteriahasil - Catat adanya tanda dan gejala cardiac output
Batasan karakteristik  Tekanan sistol dan diastol dalam - Monitor status kardiovaskuler
- Pill kontrasepsi rentang yang diharapkan - Monitor status pernafasan yang menandakan
- Pembedahan jantung  CVP dalam batas normal gagal jantung
- Temponade jantung  Nadi perifer kuat dan simetris - Monitor abdomen sebagai indikator
- Spasme arteri koroner  Tidak ada udem perifer dan asites penurunan perfusi
- Kurang pengetahuan tentang faktor  Denyut jantung, AGD, ejeksi fraksi - Monitor balance cairan
resiko yang dapat diubah dalam batas normal - Monitor adanya perubahan tekanan darah
- DM  Bunyi jantung abnormal tidak ada - Monitor respon pasien terhadap efek
- Peningkatan protein  Nyeri dada tidak ada pengobatan antiaritmia
- Riwayat penyakit arteri koroner pada  Kelelahan yang ekstrim tidak ada - Atur periode latihan dan istirahat untuk
keluarga menghindari kelelahan
- Hiperlipidemia - Monitor toleransi aktivitas pasien
- Hipertensi - Monitor adanya dispneu, fatigue, takipneu,
- Hipovolumia dan ortopneu
- Hipoksemia - Anjurkan untuk menurunkan stres
- Hipoksia Fluid Management
- Penyalahgunaan zat - Timbang popok atau pembalut, jika
diperlukan
- Pertahankan catatan intake dan output yang
akurat
- Pasang urin kateter jika diperlukan
- Monitor status hidrasihasil lab yang sesuai
- Monitor status hemosinamik
- Monitor vital sign
- Monitor berat pasien sebelum dan sesudah
dialisiskolaborasi dengan dokter untuk
pemberian terapi cairan sesuai program.
Ansietas
Defenisi : perasaan tidaknyaman atau
kekhawatiran yang samar disertai respon
autonom ( sumber sering kali tidak spesifik
atau tidak diketahui oleh individu); perasaan
takut yang disebabkan oleh antisipasi
terhadap bahaya. Hal ini merupakan isyarat
kewaspadaan yang memperingatkan individu
akan adanya bahaya dan kemampuan
individu untuk bertindak menghadapi
ancaman
Batasan karakteristik:
 Perilaku
- Penurunan produktivitas
- Gerakan yang irelevan
- Gelisah
- Melihat sepintas
- Insomnia
- Kontak mata yang buruk
- Mengekspresikan kekawatiran karena
perubahan dalam peristiwa hidup
- Agitasi
- Mengintai
- Tampak waspada
 Affektif
- Gelisah, distres
- Kesedihan yang mendalam
- Ketakutan
- Perasaan yang tidak adekuat
- Berfokus pada diri sendiri
- Peningkatan kewaspadaan
 Anxiety level
 Sosial anxiety level
Kriteria Hasil
 Klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas
 Mengidentifikasi, mengungkapkan
dan menunjukkan teknik untuk -
mengontrol cemas
 Vital sign dalam batas normal
 Postur tubuh, ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan tingkat aktivitas -
menunjukkan berkurangnya -
kecemasan
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
- Gunakan pendekatan yang menenangkan
- Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
pelaku pasien
- Jelaskan semua prosedur dan apa yang
dirasakan selama prosedur
Pahami perspektif pasien terhadap situasi
stres
- Temani pasien untuk memberikan keamanan
dan mengurangi takut
Dorong keluarga untuk menemani anak
Lakukan back/ neckrub
- Dengarkan dengan penuh perhatian
- Identifikasi tingkat kecemasan
- Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
- Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi.
- Instruksikan pasien untuk menggunakan
teknik relaksasi
- Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
Relaxation Therapy
- Jelakan alasan untuk relaksasi, dan manfaat
batas dan jenis relaksasi yang tersedia
- Menciptakan lingkungan yang tenag dengan
cahaya redup dan suhu yang senyaman
mungkin
- Ajak pasien untuk bersantai dan membiarkan
sensai terjadi
- Menunjukkan dan berlatih teknik relaksasi
dengan pasien
 - Iritabilitas
- Ggup senang berlebihan
- Rasa nyeri yang meningkat
ketidakberdayaan yang
- Peningkatan rasa ketidakberdayaan
yang persisten
- Bingung, menyesal
- Ragu/tidak percaya
- Khawatir
 Fisiologis
- Wajah tegang, tremor tangan
- Peningkatan keringat
- Peningkatan ketegangan
- Gemetar, tremor
- Suara bergetar
 Simpatik
- Anoreksia
- Eksitasi kardiovaskuler
- Diare, mulut kering
- Wajah merah
- Jantung berdebar-debar
- Peningkatan tekanan darh
- Peningkatan denyut nadi
- Peningkatan refleks
- Peningkatan frekuensi pernafasan,
pupil melebar.
- kesulitan bernapas
- vasontriksi supervisial
- lemah, kedutan pada otot
 Parasimpatik
- Nyeri abdomen
 - Penurunan tekanan darah
- Penururnan denyut nadi
- Diare, mual, vertigo
- Letih, gangguan tidur
- Kesemutan pada ekstremitas
- Sering berkemih
- Anyang-anyangan
- Dorongan segerah berkemih
 Kognitif
- Menyadari gejala fisiologis
- Bloking fikiran, konfusi
- Penururnan lapang persepsi
- Kesulitan berkonsentrasi
- Penurunan kemampuan belajar
- Penururnan kemampuan untuk
memecahkan masalah
- Ketakutan terhadap konsekwensi yang
tidak spesifik
- Lupa, gangguan perhatian
- Khawatir, melamun
- Cendrung menyalahkan orang lain
 Faktor yang berhubungan
- Perubahan dalam (status ekonomi,
lingkungan, kesehaan, pola interaksi,
fungsi peran, status peran
- Pemajanan toksin
- Terkait keluarga
- Herediter
- Penularan penyakit intrapersonal
- Kriris matuarasi, krisis situasional
- Stres ancaman kematian
 - Penyalahgunaan zat
- Ancaman pada (status ekonomi,
kesehatan, pola interaksi, fungsi peran,
status peran, konsep diri)
- Konflik tidak disadari mengenai
tujuan penting hidup
- Konflik yang tidak disadari mengenai
nilai yang esensial
- Kebutuhan yang tidak dipenuhi
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Defenisi: asupan nutrisi tidak cukup untuk
memenuhi kebuthan metabolik
Batasan karakteristik:
- Kram abdomen
- Nyeri abdomen
- Menghindari makanan
- Berat badan 20% atau lebih dibawah
berat badan ideal
- Kerapuhan kapiler
- Diare
- Kehilangan rambut berlebihan
- Bising usus hiperaktif
- Kurang makan
- Kurang informasi
- Kurang minat pada makanan
- Penururnan berat badan dengan
asupan makanan adekuat
- Kesalahan konsepsi
- Kesalahan informasi
- Membran mukosa pucat
 Nutritional status: food and fluid Nutrition Management
intake - Kaji adanya alergi makanan
 Nutritional status: nutrient - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
intake jumlah kalori dan nutrisi yang dibuthkan pasien
 Weight control - Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake
Kriteria hasil: - Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
 Adanya peningkatan berat badan dan vit. C
sesuai dengan tujuan - Berikan subtansi gula
 Berat badan ideal sesuai dengan - Berikan makanan yang terpilih
tinggi badan - Monitor jumlah nutrisi dan kalori
 Mampu mengidentifikasi kebuthan - Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
nutrisi Nutrition monitoring
 Tidak ada tanda malnutrisi - BB pasien dalam batas normal
 Menunjukkan peningkatan dari - Monitoring adanya penururnan BB
fungsi pengecapan dari menelan - Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
 Tidak terjadi penurunan berat dilakukan
badan yang berarti - Monitor lingkungan selama makan
- Monitor kulit kering dan pigmentasi
- Monitor turgor kulit
- Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
patah
- Monitor mual muntah
 - Ketidakmampuan memakan makanan - Monitor kadar albumin, total protein dan kadar
- Tonus otot menurun ht
- Mengeluh gangguan sensasi rasa - Monitor pertumbuhan dan perkembangan
- Mengeluh asupan maknan kurang dari - Monitor konjungtiva
RDA - Monitor
- Cepat kenyang setelah makan
- Sariawan rongga mulut
- Steatorea
- Kelemahan otot pengunyah
- Kelemahan otot untuk menelan
Faktor yang berhubugan
- Faktor biologis
- Faktor ekonomi
- Ketidakmampuan mengabsorbsi
nutrisi
- Ketidakmampuan untuk mencerna
makanan
- Ketidakmampuan menelan makanan
- Faktor psikologis

Intoleransi Aktivitas  Energy conservation Activity Therapy

Defenisi: ketidakcukupan energi psikologis
atau fisiologis untuk melanjutkanatau
menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-
hari yang harus atau yang ingin dilakukan.
Batasan karakteristik
- Respon tekanan darah abnormal
terhadap aktivitas
- Respon frekuensi jantung abnormal
terhadap aktivitas
- Perubahan EKG yang mencerminkan
 Activity tolerance - Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi
 Self care: ADLS - Medik dalam merencanakan program terapi
Kriteria hasil yang tepat
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik - Bantu klien mengidentifikasi aktivitas yang
tanpa disertai peningkatan tekanan tepat
darah, nadi dan RR - Bantu klien memilih aktivitas konsisten yang
 Mampu melakukan ADLS secara sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi,
mandiri dan sosial
 Vital sign normal - Bantu untuk mendapatkan alat bantuan
 Energy psikomotor aktivitas seperti kursi roda
 aritmia
- Perubahan EKG yang mencerminkan
iskemia
- Ketidaknyamanan setelah beraktivitas
- Dispnea setelah beraktivitas
- Menyatahkan merasa letih
- Menyatakan merasa lemah
Faktor yang berbuhungan
- Tirah baring atau imobilisasi
- Kelemahan umum
- Ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
- Gaya hidup monoton
Kelebihan volume cairan
Defenisi: peningkatan retensi cairan isotonik
Batasan karakteristik
- Bunyi napas adventisius
- Ganguan elektorlit
- Anasarka
- Ansietas
- Azotemia
- Perubahan tekanan darah
- Perubahan status mental
- Perubahan pola pernapasan
- Penurunan hematokrit
- Penurunan hemoglobin
- Dispnea
- Edema
- Peningkatan tekanan vena sentral
- Asupan melebihi haluaran
- Distensi vena jugularis
 Level kelemahan
 Mampu berpindah
 Status kardiopulmonari adekuat
 Sirkulasi status baik
 Status respirasi: pertukaran gas dan
ventilasi adekuat.
 Electrolit and acid base balance
 Fluid balance
 Hydration
Kriteria hasil
 Terbebad dari edema, anaskara,
efusi
 Bunyi nafas nersih tifak ada
dispnea/ortopneu
 Terbebasa dari distensi vena
jugularis, refleks hepatojugular (+)
 Memelihara tekanan vena sentral,
tekanan vena kapiler paru, output
jantung dan vital sign dalam batas
normal
 Terbebas dari kelelahan, ansietas,
dan kebingungan
 Menjelaskan indikator kelebihan
cairan
- Bantu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
- Bantu klien membuat jadwal latihan di waktu
luang
- Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
- Sediakan penguatan positif bagi yang aktiv
beraktivitas
- Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
- Monitor respon fisik, emosi, sosial, dan
spiritual
Fliud Management
- Timbang popok/pembalut jika
diperlukan
- Pertahankan catatan intake dan output
yang adekuat
- Pasang urin kateter jika diperlukan
- Monitor hasil Hb yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN, Osmolalitas, urin)
- Monitor status hemodinamik termasuk
CVP
- Monitor vital sign
- Monitor indikasi retensi atau kelebihan
cairan
- Kaji lokasi dan luas edema
- Monitor asupan makanan/cairan dan
hitung intake kalori
- Monitor status nutrisi
- Kolaborasi pemberian deuretiksesuai
 - Oliguria
- Efusi pleura
- Refleksi hepatojugular positif
- Perubahan tekanan arteri pulmonal
- Kongesti pulmonal
- Gelisah
- Perubahan berat jenis urin
- Bunyi jantung S3
- Penambahan berat badan dalam waktu
sangat singkat
Faktor yang berhubugan
- Gangguan mekanisme regulasi
- Kelebihan asupan cairan
- Kelebihan asupan Natrium
indikasi
- Batasi masukan cairan pada keadaan
dilusi dengan serumNa<130 mEq/l
- Kolaborasi dengan dokter jika tanda
cairan berlebih memburuk
Fluid Monitoring
- Tentukan riwayat jumlah dan tipe
intake cairan dan eliminasi
- Tentukan kemungkinan faktor resiko
- Monitor serum dan osmolalitas urine
- Monitor tekanan darah ortostatik dan
perubahan irama jantung
- Monitor parameter hemodinamik
infasif
- Catat secara akurat intake dan output
- Monitor adanya distensi leher, ronchi,
eodem perifer dan penambahan BB
- Monitor tanda dan gejala dari odema
 DAFTAR PUSTAKA

Doengoes,Mailynn E. (2012) . Rencana Asuhan Keperwatan..Penerbit Buku

kedokteran EGC. Jakarta

Price and Wilson. 2008. Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, alih

bahasa : Peter Anugerah. edisi 4. Jakarta : EGC

Muttaqin, Arif. (2012). Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Perkemihan.

Penerbit Salemba Medika. Jakarta

Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2016). Asuhan Keperwatan Praktis Berdasarkan

Penerapan Diagnosa Nanda, Nic, Noc Dalam Berbagai Kasus. Jogjakarta:
Mediaction

Longmore, et all. (2014). Buku Saku Kedokteran Oxfort Edisi 8. Jakarta. EGC

Wijaya & Putri ( 2013 ). Keperawatan Medikal Bedah 1. Penerbit Nuha Medika.
Yogyakarta