SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dwi Ariya Ningsih, S.Pd

NIP. : 19860824 201001 2029

Pangkat/Gol. : Penata III/C

Unit Kerja : SMP Negeri 5 Kampar Kiri Hilir

Alamat : Sungai Simpang Dua, Kec. Kampar Kiri Hilir Kab. Kampar

Dengan ini menyatakan bahwa saya “Tidak Sedang Menjalani Proses Pidana Atau Pernah
Dipidana Penjara Berdasarkan Putusan Pengadilan Yang Telah Berkekuatan Hukum Tetap” dan apabila
dikemudian hari ternyata ini Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara, maka
saya bersedia menanggung kerugian negara berdasarkan ketentuan - ketentuan dan perundang-undangan
yang berlaku, tanpa melibatkan siapapun.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dalam keadaan sadar dan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.

Kampar, 13 September 2021

Saya Yang Membuat Pernyataan

Matari 6.000

DWI ARIYA NINGSIH, S.Pd

NIP. 19860824 201001 2029
 PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
SMP NEGERI 5 KAMPAR KIRI HILIR
DESA SEI SIMPANG DUA
AKREDITASI “B” (BAN-SM) NO.SK: 747/BAN-SM/SK/2019 – NSS : 201104612005 - NPSN : 69873991
Alamat : Jl. Poros Desa Sei Simpang Dua, Kecamatan Kampar Kiri Hilir, Kabupaten Kampar KodePos 28471 Hp. 085363643023

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA
BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN
HUKUM TETAP
Nomor : 421/SMPN 5 – KKHi/2021/........

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dwi Ariya Ningsih, S.Pd
NIP. : 19860824 201001 2029
Pangkat/Gol. : Penata III/C
Jabatan : Plt. Kepala Sekolah
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Aparatur Sipil Negara dibawah ini:
Nama : Miswadi Mueslih, S.S., M.Pd
NIP. : 19630606 200009 1001
Pangkat/Gol. : Pembina IV/A
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : SMP Negeri 5 Kampar Kiri Hilir
Tidak sedang proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atai tindak pidana kejahatan
yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
Negara maka saya bersedia menanggung kerugian negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Kampar, 13 September 2021

Plt. Kepaka Sekolah
 DWI ARIYA NINGSIH, S.Pd
NIP. 19860824 201001 2 029
PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
SMP NEGERI 5 KAMPAR KIRI HILIR
DESA SEI SIMPANG DUA
AKREDITASI “B” (BAN-SM) NO.SK: 747/BAN-SM/SK/2019 – NSS : 201104612005 - NPSN : 69873991
Alamat : Jl. Poros Desa Sei Simpang Dua, Kecamatan Kampar Kiri Hilir, Kabupaten Kampar KodePos 28471 Hp. 085363643023

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT
SEDANG/BERAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dwi Ariya Ningsih, S.Pd
NIP. : 19860824 201001 2029
Pangkat/Gol. : Penata III/C
Jabatan : Plt. Kepala Sekolah
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil dibawah ini:
Nama : Miswadi Mueslih, S.S., M.Pd
NIP. : 10630606 200009 1001
Pangkat/Gol. : Pembina IV/A
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : SMP Negeri 5 Kampar Kiri Hilir

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Sedang/Berat.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Kampar, 13 September 2021

Plt. Kepaka Sekolah

DWI ARIYA NINGSIH, S.Pd

NIP. 19860824 201001 2 029
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HALIMATUN SAKDIAH

Tempat, Tgl. Lahir : Pekanbaru, 03 Januari 1966

NIK. : 1401064301660005

No. Karis : AB 12029126

Alamat : Peputra Raya Blok M 60 RT 001 RW 005 Tanah Merah Kec. Siak Hulu

Dengan ini menyatakan bahwa saya “Tidak Sedang Menjalani Proses Pidana Atau Pernah
Dipidana Penjara Berdasarkan Putusan Pengadilan Yang Telah Berkekuatan Hukum Tetap” dan apabila
dikemudian hari ternyata ini Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara, maka
saya bersedia menanggung kerugian negara berdasarkan ketentuan - ketentuan dan perundang-undangan
yang berlaku, tanpa melibatkan siapapun.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dalam keadaan sadar dan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.

Kampar, 13 September 2021

Janda Yang Membuat
Pernyataan,

Matari 10.000

HALIMATUN SAKDIAH
NIP. -