PENGUMUMAN

Nomor: 371/MLM/II.3.AU/F/FK/2020

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Berikut beberapa informasi terkait pelaksanaan CPSEE:

Pelaksanaan Comprehensive Psychomotor Skills

Enhancement and Evaluation (CPSEE)
Bagi Mahasiswa Angkatan 2017 - Tahun Ajaran 2020/2021

Hadirnya situasi belajar dari rumah sejak Pandemi COVID 19 setahun terakhir ini
berpotensi menghilangkan kapabilitas dan kompetensi keterampilan medis dasar para
calon dokter muda dari FK UM Surabaya. Pembekalan teori untuk memenuhi
ketercapaian kognitif seputar prosedur teknis telah diberikan selama situasi
pembelajaran jarak jauh (PJJ) dari rumah, namun ketercapaian keterampilan
psikomotor yang standar dan akan berdampak penting bagi aspek keselamatan
pasien dan rekan kerja belum dapat dievaluasi dan dijamin kualitasnya pada setting
yang tidak ideal tersebut. Comprehensive Psychomotor Skills Enhancement and
Evaluation (CPSEE) merupakan salah satu wujud tanggungjawab pengelola program
studi di Fakultas Kedokteran dalam mengevaluasi, menjaga, dan menjamin kualitas
keterampilan medis dan keahlian penalaran klinis yang harus dimiliki para kader
pemimpin industri kesehatan di masa depan ini.

A. Tujuan dan Manfaat Pelaksanaan CPSEE dan

Salah satu prinsip dalam pendekatan penilaian terprogram adalah bahwa
keputusan harus dibuat berdasarkan sekumpulan bukti, tidak harus setelah setiap
episode penilaian. Ini juga membuka kemungkinan untuk membuat keputusan
berdasarkan berbagai domain (afektif, psikomotor, dan kognitif) secara komprehensif
daripada dengan satu metode penilaian yang spesifik untuk satu domain. Dengan
demikian, tujuan dari pelaksanaan CPSEE tahap pendidikan sarjana merupakan
implementasi pendidikan keterampilan medis dasar bagi sarjana kedokteran sekaligus
uji formatif dari keseluruhan programmatic assessment pendidikan skills lab di FK UM
Surabaya.

Manfaat yang dapat diperoleh Mahasiswa dari CPSEE adalah untuk mengukur
ketercapaian keterampilan klinis selama masa pendidikan S1 dan menjadi landasan
pengembangan performa diri saat menjalani proses pendidikan di FK UM Surabaya
dan Pendidikan Profesi di Rumah Sakit/ fasyankes pendidikan klinis terkait.
 B. Fokus keterampilan yang akan dilatih serta diujikan pada CPSEE dan
Berdasarkan latar belakang, tujuan, serta manfaat yang telah diuraikan diatas,
CPSEE tahap pendidikan sarjana kedokteran di FK UM Surabaya didesain untuk
mengevaluasi kemampuan akhir dengan integrasi berbagai komponen, diantaranya;
daftar kewenangan klinis yang dipercayakan untuk mahasiswa kedokteran FK UM
Surabaya, daftar kompetensi SKDI, dan optimalisasi seting skenario berbasis konteks
pelayanan di fasilitas pelayanan kesehatan.

Keterampilan yang akan dievaluasi adalah kemampuan anamnesis,

pemeriksaan fisik, pendokumentasian rekam medis, konsultasi DPJP, pemberian
edukasi dan atau konseling pasien-keluarga, peresepan, informed consent - tindakan
medis dasar, keterampilan prosedural tindakan medis dasar,dan komunikasi serah-
terima pasien.

Dengan demikian, kemampuan akhir yang dilatih saat CPSEE dan dievaluasi
pada tahap pendidikan sarjana kedokteran meliputi:

1. Mahasiswa kedokteran mampu segera mengenali pasien yang membutuhkan

perawatan segera atau darurat, memulai evaluasi dan manajemen tatalaksana/
prosedur tindakan medis dasar, serta mencari bantuan.
2. Mahasiswa kedokteran mampu membuat dan mengkomunikasikan
dokumentasi pemeriksaan secara akurat, fokus, dan spesifik sesuai konteks
dari pertemuan klinis dalam format tertulis atau elektronik.
3. Mahasiswa kedokteran mampu mengkonsultasikan hasil dokumentasi medis
kepada senior/ sejawat dokter lain yang lebih kompeten dan melakukan
komunikasi serah terima yang efektif dan efisien kepada rekan kerja
professional lain.
4. Mahasiswa kedokteran mampu membuat rencana tatalaksana yang aman dan
sesuai indikasi berdasarkan hasil konsultasi dan penalaran klinis terhadap
diagnosa kerja yang dimiliki pasien.
5. Mahasiswa kedokteran mampu secara ringkas menyajikan ringkasan
pertemuan klinis kepada satu atau lebih anggota tim perawatan kesehatan
(termasuk pasien dan keluarga) untuk mencapai pemahaman bersama tentang
kondisi pasien saat ini.
6. Mahasiswa kedokteran mampu melakukan intervensi/ tatalaksana awal bagi
pasien dengan terlebih dahulu melakukan persetujuan tindakan medis.

Pelaksanaan CPSEE bagi Mahasiswa angkatan 2017 terhitung sejak tanggal 21

Juni 2021 hingga 30 Juni 2021 bertempat di FK UM Surabaya. Terdapat
persyaratan dan tata tertib yang harus dipenuhi oleh mahasiswa untuk dapat
mengikuti kegiatan ini. Tata tertib dan persyaratan dapat dilihat pada bagian
selanjutnya dari pengumuman ini.
 TATA TERTIB
Comprehensive Psychomotor Skills Enhancement and
Evaluation (CPSEE)
Mahasiswa Angkatan 2017 - Tahun Ajaran 2020/2021

1. Peserta CPSEE ialah mahasiswa FK UM Surabaya yang:

a. memenuhi prasyarat keikutsertaan, yaitu:
1) Telah memperoleh persetujuan wali/orang tua mahasiswa yang dibuktikan
dengam pengisian form informed-concent
2) Telah tinggal di Surabaya selambat-lambatnya mulai tanggal 15 Juni 2021;
3) Terkonfirmasi negatif COVID 19 dari hasil pemeriksaan Swab Antigen
COVID 19 per tanggal 19-20 Juni 2021 bagi mahasiswa yang telah
berdomisili di Surabaya selepas kegiatan Clerkship 2021 di RSUD
Dr.Soegiri Lamongan;
4) Terkonfirmasi negatif COVID 19 dari hasil pemeriksaan Swab PCR COVID
19 per tanggal 19-20 Juni 2021 bagi mahasiswa yang berdomisili di luar
Surabaya selepas kegiatan Clerkship 2021 di RSUD Dr.Soegiri Lamongan
5) Memenuhi 100 % presensi pra kegiatan dengan mode identifikasi lokasi
berbasis foto pada jam 7.00 - 12.30 - 15.00 - 17.00 - 20.00 WIB (kecuali
sedang melaksanakan ujian blok) setiap harinya sejak tanggal 15 Juni - 20
Juni 2021
6) Memenuhi 100% pengisian form self asessment skrinning COVID 19
mandiri setiap harinya sejak tanggal 15 Juni - 20 Juni 2021. Pengisian g-
form skrinning COVID 19 mandiri dapat dilakukan mulai pukul 8.00 WIB
hingga paling lambat pukul 15.00 WIB setiap harinya.
b. Lulus dengan kriteria aman berdasarkan form skrinning COVID 19 mandiri dan
pemeriksaan skrinning onsite durante kegiatan mulai tanggal 21 Juni 2021
hingga tanggal 30 Juni 2021.
c. Telah menyelesaikan seluruh persyaratan administrasi sesuai ketentuan di
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surabaya.

2. Tiga puluh menit sebelum aktivitas harian CPSEE dimulai, peserta harus sudah
bergabung untuk menjalani skrinning onsite. Mahasiswa wajib mengisi data
skrinning pra kehadiran dan daftar hadir yang telah disediakan.
3. Seluruh peserta CPSEE wajib mengenakan pakaian dan jas praktikum yang
sopan, bersih, dan menggunakan atribut-atribut APD sesuai panduan tatanan
baru di FK UM Surabaya.
4. Sepanjang waktu pelaksanaan CPSEE, jika ditemukan mahasiswa melanggar
protokol Kesehatan dan pencegahan penyakit menular yang berlaku diluar dan
didalam lingkungan kampus FK UM Surabaya atau melakukan pelanggaran
peraturan akademik secara sengaja maka, pengawas protokol/ panitia berhak
untuk mengeluarkan mahasiswa yang bersangkutan dari program CPSEE
setelah mahasiswa yang bersangkutan mendapat 1 kali peringatan terlebih
dahulu. Mahasiswa yang melakukan pelanggaran tersebut dianggap tidak
mengikuti kegiatan hari itu dan seterusnya serta dilaporkan kepada Pimpinan
Prodi dan Fakultas untuk mendapat bimbingan lebih lanjut.
5. Bila selama pelaksanaan kegiatan terbukti melakukan tindakan pidana berupa
tindakan penjokian kehadiran, mencuri sebagian / seluruh naskah akademis,
mengambil kemudian merusak dan atau menghilangkan properti milik
mahasiswa lain/ fakultas secara sengaja, maka mahasiswa yang bersangkutan
akan dikenakan tindakan skorsing (putus studi sementara) selama seringan-
ringannya 1 semester dan seberat-beratnya 2 semester berturut-turut. Selain
itu, seluruh nilai yang didapatkan pada semester termaksud akan dianggap
hangus.
6. Bagi mahasiswa yang terlambat 15 menit melebihi jadwal yang telah ditetapkan
atau tidak lulus tahap skrinning kesehatan onsite, maka kesempatan untuk
mengikuti CPSEE onsite pada kesempatan tersebut akan hangus, dan dijinkan
mengikuti aktivitas CPSEE melalui streaming daring/ mengikuti periode CPSEE
berikutnya.
 SURAT PERSETUJUAN
ORANG TUA MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN UM SURABAYA
UNTUK MENGIKUTI AKTIVITAS TATAP MUKA LANGSUNG

Comprehensive Psychomotor Skills Enhancement and Evaluation (CPSEE)

PADA ERA PANDEMI COVID-19

Bismillahirrahmaanirrahiim

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………

Nomor HP : ………………………………………………………………………………

Sebagai orang tua/wali dari Mahasiswa Fakultas Kedokteran UMSurabaya:

Nama : …………………………..………………………………………………….

NIM : ………………………………………………………………………………

Wahana : …………………………………………………………………………..….
 MENYATAKAN

memberikan persetujuan kepada anak kami

untuk

1. Mengikuti aktivitas tatap muka langsung Comprehensive Psychomotor

Skills Enhancement and Evaluation (CPSEE) pada Program Studi Sarjana
Dokter Fakultas Kedokteran UMSurabaya di FK UMSurabaya;
2. Mendukung penuh proses pembelajaran termasuk kesanggupan menyediakan
kelengkapan APD, pembiayaan skrining, dan administrasi yang diperlukan ;
3. Mengupayakan ikhtiar pencegahan dengan melaksanakan protokol
pencegahan penularan COVID-19 yang berlaku baik di dalam maupun di luar
wahana pendidikan FK UM Surabaya;
4. Menyadari dan menerima segala risiko akademik maupun non akademik yang
mungkin terjadi pada kondisi pandemi COVID-19; dan
5. Tidak menuntut pihak manapun apabila terjadi resiko negatif atas hal-hal yang
tidak diinginkan di kemudian hari.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan
dari pihak mana pun.

………………….., ………………

Orang Tua/Wali Mahasiswa

……………………………………………………….

(Tanda tangan di atas materai 10000, nama terang)

 SURAT PERNYATAAN MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN UM SURABAYA
UNTUK MENGIKUTI AKTIVITAS TATAP MUKA LANGSUNG

Comprehensive Psychomotor Skills Enhancement and Evaluation (CPSEE)

PADA ERA PANDEMI COVID-19

Bismillahirrahmaanirrahiim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………

NIM : ………………………………………………………………………………

Wahana : ……………..……………………………………………………………….

Menyatakan

1. Bersedia mengikuti aktivitas tatap muka langsung pada Comprehensive

Psychomotor Skills Enhancement and Evaluation (CPSEE) Program Studi
Sarjana Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran UMSurabaya di FK UMSurabaya;
2. Mengikuti peraturan serta SOP yang telah ditetapkan di FK UMSurabaya terkait
kegiatan belajar mengajar di masa pandemi Covid -19;
3. Mendukung dan melaksanakan setiap kebijakan proses pembelajaran yang
berlaku;
4. Mengupayakan ikhtiar pencegahan dengan melaksanakan protokol pencegahan
penularan COVID-19 yang berlaku baik di dalam maupun di luar di wahana
pendidikan FK UM Surabaya;
5. Menyadari dan menerima segala risiko akademik maupun non akademik yang
mungkin terjadi pada kondisi pandemi COVID-19; dan
6. Tidak menuntut pihak manapun apabila terjadi resiko atas hal-hal yang tidak
diinginkan di kemudian hari.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh sungguh tanpa ada tekanan
dari pihak mana pun.

………………….., ………………

Mahasiswa

……………………………………………………….

(Tanda tangan di atas materai 10000, nama terang)

 SURAT PERNYATAAN
RIWAYAT KESEHATAN DAN KOMORBID
MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UMSurabaya

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………

Nomor HP : ………………………………………………………………………………….

Selaku orang tua/wali dari Mahasiswa Fakultas Kedokteran UMSurabaya:

Nama : …………………………..………………………………………………….

NIM : ………………………………………………………………………………

Wahana : …………………………………………………………………..………….

Tanggal lahir : ………………………………………………………………………………

BB/TB : ………………………………………………………………………………

Riwayat penyakit yang saat ini diderita/pernah diderita :

a) Penyakit metabolik : Hipertensi/Diabetes/Dislipidemia/dll (ada/tidak ada)

b) Penyakit saluran pernafasan : Asma/TBC/PPOK/dll (ada/tidak ada)
c) Penyakit kongenital/bawaan (ada/tidak ada)
d) Penyakit autoimun : (ada/tidak ada)
e) Riwayat radiasi/kemoterapi/keganasan : (ada/tidak ada)
f) Kondisi khusus : (pasca operasi/hamil/menyusui/dll) (ada/tidak ada)
g) Lainnya (sebutkan) : …………………………………………………………………………
Obat yang saat ini dikonsumsi : …………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan, bahwa anak saya memiliki/tidak memiliki* penyakit komorbid
sebagaimana riwayat kesehatan yang telah disebutkan diatas.

Berdasarkan kondisi tersebut kami mengijinkan/tidak mengijinkan* anak Saya mengikuti

aktivitas tatap muka langsung Comprehensive Psychomotor Skills Enhancement and
Evaluation (CPSEE) di FK UM Surabaya dan menerima segala risiko akademik maupun non
akademik yang mungkin terjadi pada kondisi pandemi COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

………………….., ………………

Orang Tua/Wali Mahasiswa

……………………………………………………….

(Tanda tangan di atas materai 10000, nama terang)

*coret salah satu

Demikian pengumuman yang dapat disampaikan.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 14 Juni 2021

Dekan Fakultas Kedokteran

dr. H. M. Jusuf Wibisono, Sp. P (K), FCCP, FIRS