FORMULIR MONITORING

DEKONTAMINASI DAN STERILISASI

RS MEDIROSSA CIKARANG

Tanggal / Jam : Observer :

Ruangan :

N Pelaksanaan Jenis Ya Tidak

Indikator
o Kegiatan Monitoring
1 Pencucian dan a. Petugas memakai alat pelindung diri
Di Ruangan pembersihan (masker, kaca mata google, sarung tangan,
apron, alas kaki tertutup)
b. Melakukan Pre Cleaning dengan cairan
Enzymatik (pengenceran 0,5 % ) yaitu 25
ml Aniosyme DD 1+ 5 liter air) selama 5
menit
c. Melakukan pembersihan (cuci, tiriskan,
keringkan)
d. Peralatan non kritikal cukup dilakukan
pembersihan
e. Peralatan yang semikritikal direndam
dalam DTT selama 10 menit (steranios 2
%) setelah itu alat dicuci dengan air bersih
/ steril dan dikeringkan
f. Peralatan kritikal dilakukan pengemasan
dan labeling kemudian di kirim ke ruang
sterilisasi
Jumlah
%
2 Alur a. Pintu penerimaan dan pendistribusian
Ruang berbeda
b. Lokasi masing-masing proses berbeda
Sterilisasi (pencucian, pengemasan, pensterilan, dan
penyimpanan)

Sterilisator a. Kondisi bersih

b. Alat selalu siap pakai
c. Ada bukti kalibrasi alat
Pendistribusian a. Ada pencatatan / pendokumentasian
yang didistribusikan
b. Alat yang yang di distribusikan ke
ruangan sesuei dengan alat yang
dikirim dari ruangan
c. Penyimpanan alat dalam rak lemari
dengan jarak dari lantai kurang lebih
30 cm,dari dinding kurang lebih
25cm, temperature ruangan 20-24
dan kelembapan 40-60% ada kartu
kontrol temperatur dan kelembaban
FasIitas lain a.sarana cuci tangan dengan lengkap
 dan kebersihan b.Tersedia APD lengkap
Jumlah

Keterangan : a. Beri tanda (v) bila melakukan, jika tidak beri tanda (-)
b. Perhitungan : Jumlah Item Ya / Tidak x 100 %
Jumlah Jenis Kegiatan

Cikarang,
IPCN

( )