FORMAT PENGUKURAN

TINGKAT PERKEMBANGAN POSKESTREN

POSKESTREN : Al Falah
DESA / KELURAHAN : Lenteng Barat
PUSKESMAS : Lenteng
KECAMATAN : Lenteng
KABUPATEN /KOTA : Sumenep
TANGGAL PENSTRATAAN :25 Juli 2020

NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN

A.   INPUT

I KELEMBAGAAN
a.     SK Pendirian/Kelembagaan Poskestren -       Ada 3 0
-       Tidak ada 0

b.    Struktur Organisasi Poskestren -       Ada 3 0

-       Tidak ada 0

II PENGELOLAAN POSKESTREN

1.   Tenaga Pengelola
a.    Jumlah Kader - >10 % jumlah santri 3 3
- 10 % jumlah santri 2
- < 10% jumlah santri 1
- tidak ada 0

b.    Jumlah Kader Terlatih - Ada 3 0

- Tidak ada 0

2.  Bangunan Poskestren
a.    Bangunan - Ada, khusus 3 2
- Ada, bergabung 2
- Tidak ada 0

b.    Pembagian Ruang - Ada 2 2

- Tidak ada 0

3. Sarana dan prasarana

a.    Buku Pedoman/Panduan - > 1 jenis 2
- 1 jenis 1 1
- Tidak ada 0

b.    Media dan sarana Penyuluhan /Promosi kesehatan - > 3 jenis 3

- 3 jenis 2 2
- 2 jenis 1
- Tidak ada 0

c.  Pertolongan Pertama Gawat Darurat sederhana - Ada 2 2

dan obat obatan sederhana - Tidak ada 0

d.  Alat timbang Berat Badan & Tinggi Badan - Ada 2 2

- Tidak ada 0

e.    Meubelair ( minimal meja, kursi, tempat tidur ) - ≥ 3 jenis 2 2

- 1- 2 jenis 1
- tidak ada 0

4.   Sarana Sanitasi

- Jamban - 5 jenis 4 4
- CTPS ( Cuci Tangan Pakai Sabun ) - 3 - 4 jenis 3
- Air bersih - 1 - 2 jenis 1
- Tempat sampah - Tidak ada 0
- Saluran pembuangan air limbah

5. Biaya Operasional Poskestren

a. Swadaya Santri - 3 sumber dana 3 0
b. Swasta / Kemitraan - 2 sumber dana 2
c. Pemerintah - 1 sumber dana 1
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN
- Tidak ada 0

B. PROSES
1. Pelayanan
a.   Hari Buka dalam seminggu - 5 - 7 hari 4 4
- 2 - 4 hari 3
-    1 hari 1
- tidak ada 0

b. Jadual hari buka - Ada ditempel 2 0

- Ada tidak ditempel 1
- Tidak ada 0

c. Jadual piket kader - Ada ditempel 2 0

- Ada tidak ditempel 1
- Tidak ada 0

2.  Jenis Pelayanan

a.    Penyuluhan -     > 12 kali/tahun 4 1
(peningkatan kesehatan) - 8 - 11 kali/tahun 3
- 6 - 10 kali/tahun 2
- 1 - 5 kali/tahun 1
- tidak ada 0

b.    Upaya Pencegahan Penyakit

b.1 pemeriksaan indra penglihatan - Ada 2 0

- Tidak ada 0

b.2 penimbangan BB dan pengukuran TB - Ada 2 2

- Tidak ada 0

b.3 kebersihan lingkungan - 1 kl /minggu 3 3

- 1 kl/2 minggu 2
- 1 kl / bulan 1
- tidak ada 0

c.   Pertolongan Pertama (P3K, P3P), Rujukan -       Ada 3 3

-       Tidak Ada 0

3.   Kerjasama dengan Institusi lain -       Ada 2

-       Tidak Ada 0 0

4. Pembinaan oleh tenaga kesehatan - 8 - 12 x / tahun 3

- 4 - 7 x / tahun 2 1
- 1 - 3 x /tahun 1
-  Tidak Ada 0

5.   Pertemuan Rutin

a.    Kader dengan Pengurus Pondok Pesantren - Setiap bulan 4
- Tribulan 3 1
-       Semesteran 2
-       Tahunan 1
- Tidak ada 0

b. Kader dengan santri -       Bulanan 3

- Tribulan 2 1
-       Semesteran 1
-       Tidak ada 0

6.    Pencatatan
a.    Inventaris - 7 - 8 macam 3
b.    Tamu/Pembinaan -       4 – 6 macam 2 3
c.    Buku Tamu -       1 – 3 macam 1
d.    Buku Catatan kunjungan - tidak ada 0
e.    Kegiatan SMD
f.      Kegiatan harian
g.    Obat-obatan sederhana
h. Daftar susunan menu
i.    Arsip
j. Buku rujukan

C.   OUT PUT

NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN
1.   Rata – rata prosentase santri yang mendapatkan -       > 15 % 3 3
manfaat kegiatan Poskestren -       10% - 15 % 2
- 1 % - 9% 1
- Tidak ada 0

2.     Rata – rata prosentase sasaran - > 50% 3 3

Penyuluhan - 25% - 50% 2
- < 25% 1
- Tidak ada 0

3.      Peserta Dana Sehat - > 80 % 3 0

- 50 - 79% 2
- < 50% 1
- Tidak ada 0

4.      Penyajian data / Visualisasi Data

- Data PHBS Ponpes - ≥ 3 jenis 3 1
- Data status gizi - 1 - 2 jenis 1
- Data 10 penyakit tertinggi - Tidak ada 0
- Data Kunjungan - Tidak ada 0

5.      Status Gizi Normal - > 60% 3 3

- 60% 2
- < 50% 1
- tidak dilakukan 0

6. Jumlah santri yg dilakukan pemeriksaan indra penglihatan - ≥ 50% jumlah santri 2 2

penglihatan - < 50% santri `1
- Tidak dilakukan 0

7. Klasifikasi PHBS Ponpes - Klasifikasi III - IV 3 2

- Klasifikasi II 2
- Klasifikasi I 1
- Tidak ada 0

8. Jamban
a. Memenuhi jamban sehat - ada, memenuhi syarat 2
- ada, tidak memenuhi syarat 1 1

b. Memenuhi jumlah jamban dibanding jumlah santri - ada, memenuhi syarat 2 1

- ada, tidak memenuhi syarat 1

9. Status Air Bersih - ada, memenuhi syarat 2

- ada, tidak memenuhi syarat 1 2
- Tidak ada 0

10. Kepadatan penghuni kamar per orang 2,5 M2 - Memenuhi syarat 2

- Tidak memenuhi syarat 1 1

68
TOTAL SKOR 100

Keterangan :
- Pratama : Nilai < 50
- Madya : Nilai 50 - 69
- Purnama : Nilai 70 - 89
- Mandiri : Nilai 90 - 100