JOURNAL READING

“ULTRASONOGRAPHY (USG) DIAGNOSTIC TEST COMPARED TO

MAGNETIC RESONANCE CHOLANGIO PANCREATOGRAFY (MRCP)
IN PATIENTS WITH OBSTRUKTIVE JAUNDICE IN DR. MOEWARDI
PUBLIC HOSPITAL”

Oleh :

Muh. Arifrahman (014.06.0053)

Luh Putu Pande Sintia Indriyani (017.06.0028)

Pembimbing

dr. Anak Agung Dewi Adnyani, Sp.Rad, M.Kes

PROGRAM KEPANITERAAN KLINIK

SMF RADIOLOGI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGLI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR

2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas
rahmat-Nya dan dengan kemampuan yang kami miliki, penyusunan makalah
Jurnal Reading ini dapat diselesaikan tepat pada waktunya.

Laporan ini membahas mengenai hasil Journal Reading yang berjudul

“Ultrasonography (USG) Diagnostic Test Compared to Magnetic Resonance
Cholangio Pancreatografy (MRCP) in Patients with Obstruktive Jaundice in Dr.
Moewardi Public Hospital”. Penyusunan laporan ini tidak akan berjalan lancar
tanpa bantuan dari berbagai pihak, maka dari itu dalam kesempatan ini penulis
mengucapkan terimakasih kepada:

1. dr. Anak Agung Dewi Adnyani, Sp.Rad, M.Kes, yang senantiasa

memberikan saran serta bimbingan selama pelaksanaan Journal Reading.
2. Sumber literatur dan jurnal ilmiah yang relevan sebagai referensi penulis.
Mengingat pengetahuan dan pengalaman penulis yang terbatas untuk
menyusun laporan ini, maka kritik dan saran yang membangun dari semua pihak
sangat diharapkan demi kesempurnaan laporan ini. Penulis berharap semoga
laporan ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Bangli, 26 Januari 2022

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL................................................................................................i

KATA PENGANTAR.............................................................................................ii

DAFTAR ISI iii

BAB I ISI JURNAL.................................................................................................1

1.1 Judul............................................................................................................1
1.2 Penulis 1
1.3 Abstrak 1
1.4 Pendahuluan 2
1.5 Material dan Metode...................................................................................3
1.6 Hasil 6
1.7 Diskusi 9
1.8 Kesimpulan 9

BAB II CRITICAL APPRAISAL 13

2.1 Kajian Isi Jurnal 13
2.2 PICO 15
2.3 Analisis VIA 16
2.3.1 Validity 16
2.3.2 Importance 17
2.3.3 Applicable 17
2.4 Kelebihan dan Kekurangan Jurnal 17

BAB III PENUTUP

3.1 Kesimpulan 19

DAFTAR PUSTAKA 20

iii
 BAB I

ISI JURNAL

1.1 Judul

Tes Diagnostik Ultrasonografi (USG) dibandingkan dengan Magnetic

Resonance Cholangio Pancreatografy (MRCP) pada Pasien dengan Ikterus
Obstruktif di Rumah Sakit Umum Dr. Moewardi.

1.2 Penulis

Rachmi Fauziah Rahayu, Luths Maharina, dan Yuyun Yueniwati.

1.3 Abstrak

Latar Belakang: Ultrasonografi (USG) masih merupakan modalitas pencitraan

pertama untuk pemeriksaan awal pada pasien dengan ikterus obstruktif.
Ultrasonografi abdomen cukup baik dalam melihat morfologi saluran empedu,
meskipun sensitivitas etiologi diagnostik berbagai penyebab obstruksi sangat
rendah. Magnetic resonance cholangio pancreatography (MRCP) merupakan
teknik baru dan dapat menunjukkan gambaran yang sama dengan pemeriksaan
ERCP dan tidak memerlukan media kontras.

Tujuan: Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hasil pemeriksaan USG dalam
mendeteksi Ikterus Obstruktif yang dikonfirmasi dengan hasil pemeriksaan
MRCP di RSUD Dr. Moewardi.

Metode: Penelitian ini menggunakan uji diagnostik yang menilai sensitivitas,

spesifikasi besar, nilai prediksi negatif dan nilai prediksi positif USG dalam
mendeteksi ikterus obstruktif yang dikonfirmasi oleh hasil pemeriksaan MRCP.
Pengambilan sampel dilakukan secara purposive sampling, pada 68 subjek
penelitian.

Hasil: Penelitian ini menunjukkan karakteristik ikterus berupa batu saluran

empedu dengan nilai sensitivitas dan spesifisitas 84% dan 83%, nilai prediksi
positif 75% dan nilai prediksi negatif 90% dan pada tumor saluran empedu nilai

1
sensitivitas dan spesifisitas 83% dan 84%, nilai prediksi positif 75% dan nilai
prediksi negatif 90%.

Kesimpulan: USG memiliki nilai sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi dalam
mendiagnosis ikterus obstruktif pada kasus batu saluran empedu dan tumor
saluran empedu

Kata kunci: Ikterus Obstructive; Diagnostik; MRCP; USG; Ultrasound

1.4 Pendahuluan

Ikterus atau penyakit kuning adalah perubahan warna kulit, sklera atau
jaringan lain (selaput lendir) yang menguning karena pewarnaan oleh bilirubin
yang meningkatkan konsentrasinya dalam sirkulasi darah. Bilirubin terbentuk
sebagai hasil pemecahan cincin hem, biasanya sebagai hasil metabolisme sel
darah merah. Kata penyakit kuning berasal dari kata Perancis jaune yang berarti
kuning. Penyakit kuning harus diperiksa di bawah sinar matahari yang cerah,
dengan melihat sklera mata. Ikterus ringan dapat terlihat lebih awal pada sklera
mata, dan bila hal ini terjadi maka konsentrasi bilirubin berkisar antara
2-2,5mg/dL (34-43 umol/L). Jika ikterus dapat terlihat dengan jelas maka
bilirubin mungkin sebenarnya sudah mencapai angka 7 mg%.

Pemeriksaan saluran bilier sangat penting. Pemeriksaan sonografi, CT, dan

MRI menunjukkan pelebaran saluran bilier yang menunjukkan adanya
penyumbatan mekanis, meskipun tidak ada, tidak selalu berarti penyumbatan
intrahepatik, terutama pada kondisi akut. Penyebab penyumbatan umumnya batu
kandung empedu yang dapat dikonfirmasi dengan ultrasonografi, lesi pankreas
dengan CT. Sebagian besar menggunakan ultrasound untuk mendiagnosis
kolestasis karena biayanya yang rendah.

Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography (ERCP) memberikan

kemungkinan untuk melihat langsung ke saluran empedu dan sangat berguna
untuk menentukan penyebab penyumbatan ekstrahepatik. Percutaneous
Transhepatic Cholangiography (PTC) juga dapat digunakan untuk tujuan ini.
Kedua metode di atas memiliki potensi terapeutik. Pemeriksaan MRCP juga dapat

2
melihat secara langsung pada saluran empedu dan mendeteksi adanya batu dan
kelainan saluran lainnya dan merupakan cara alternatif non-invasif untuk ERCP.

Ultrasonografi cukup efektif dalam membedakan penyebab ikterus karena

hepatoseluler atau obstruktif. Dalam sebuah penelitian yang dilakukan oleh
Farrukh et al. menemukan bahwa ultrasonografi mampu mendiagnosis Common
Bile Duct (CBD) sebesar 72,5%, dilatasi CBD tanpa penyebab yang jelas
sebanyak 41,7%, obstruksi proksimal 63,15%, obstruksi CBD distal 60% dan
endapan 66,7%. Secara keseluruhan kemampuan ultrasonografi untuk
mendiagnosis penyebab obstruksi adalah 64,17%. Sedangkan penelitian yang
dilakukan oleh Karki et al. menemukan bahwa ultrasonografi memiliki sensitivitas
100% dan spesifisitas 89% dalam mendeteksi choledocholithiasis. Sensitivitas
98,87% dan spesifisitas 83,33% mendeteksi kolangiokarsinoma. Sedangkan pada
pankreatitis, sensitivitasnya adalah 97,59% spesifisitas 66,67%.

MRCP merupakan modalitas terbaru yang harus menjadi pilihan pertama

dalam mendiagnosis ikterus obstruktif karena sifatnya yang non-invasif dan
akurasi yang tinggi. MRCP adalah teknik pencitraan baru di Asia dalam
mengevaluasi penyebab ikterus obstruktif. Dalam penelitian yang dilakukan oleh
Karki, dkk. MRCP mampu mendeteksi penyebab obstruksi ikterus pada 74 dari 77
pasien, sehingga akurasi keseluruhan mencapai 96,1%. Ada 71 kasus true positif.
Sensitivitas MRCP mencapai 97% dan spesifisitas 75%. Nilai prediksi positif
MRCP adalah 98,6% dan nilai prediksi negatif mencapai 60%. Dibandingkan
dengan ultrasonografi, MRCP memiliki kesamaan yaitu tidak invasif dan tidak
menggunakan sinar pengion. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hasil
pemeriksaan USG dalam mendeteksi ikterus obstruksi yang dibuktikan dengan
hasil pemeriksaan MRCP di RSUD Dr. Moewardi.

1.5 Material dan Metode

Penelitian ini menggunakan observasional analitik dengan pendekatan cross

sectional dan menggunakan data sekunder retrospektif. Penelitian dilakukan di
Bagian Radiologi RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Penelitian ini dilakukan selama

3
4 bulan mulai bulan Agustus -November 2017. Populasi dalam penelitian ini
adalah pasien ikterus obstruktif di RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Sampel
penelitian adalah pasien yang menjalani pemeriksaan USG dan MRCP di Bagian
Radiologi RSUD Dr. Moewardi Surakarta pada bulan Januari-September 2017.
Kriteria inklusi penelitian ini adalah pasien suspek ikterus yang menjalani
pemeriksaan USG dan MRCP di RSUD Dr. Moewardi. Sedangkan kriteria
eksklusi penelitian ini adalah pasien ikterus obstruktif yang hanya dilakukan
pemeriksaan USG, pasien ikterus obstruktif yang hanya dilakukan pemeriksaan
MRCP dan pasien ikterus obstruksi kongenital.

Gambar 1. Alur penelitian

Teknik pengambilan sampel dalam penelitian ini adalah dengan

menggunakan purposive sampling, yaitu pemilihan subjek berdasarkan
karakteristik atau sifat tertentu yang berkaitan dengan karakteristik populasi. Hasil
pembacaan alat diagnostik USG 2 dimensi merk Medison tahun 2014 dilakukan
oleh ahli radiologi berpengalaman minimal 5 tahun dengan jumlah operator USG
4 orang. Hasil pembacaan MRCP dilakukan oleh ahli radiologi berpengalaman
minimal 5 tahun menggunakan alat MRI. Alat MRI yang digunakan adalah merk
Siemens 1.5 Tesla 2015 dengan teknik 3D Breath Hold menggunakan Respirasi
Gatting yang diletakkan pada bagian perut dan dilakukan oleh ahli radiologi
berpengalaman minimal 5 tahun dengan jumlah total 4 orang. Uji kesesuaian antar

4
pengamat dinilai menggunakan uji kappa. Pengumpulan data diambil dari data
sekunder rekam medis pasien ikterus obstruktif di RSUD Dr. Moewardi
Surakarta. Pasien yang memenuhi kriteria inklusi diperiksa dengan USG dan
MRCP diambil sebagai subjek penelitian. Setelah pemeriksaan, hasil USG dan
MRCP dibacakan oleh 4 ahli radiologi dengan pengalaman lebih dari 5 tahun.

Data penelitian yang diperoleh akan dianalisis secara deskriptif dalam bentuk
tabel, diagram, dan narasi. Untuk menguji kesesuaian antar pengamat digunakan
Kappa Test dengan program SPSS rock. Sedangkan untuk mengetahui
sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif dan nilai prediksi negatif digunakan
analisis uji diagnostik.

1.6 Hasil

Pada penelitian ini didapatkan total 81 responden, dengan 4 orang operator

USG menggunakan alat USG Medison pada tahun 2014. Ada beberapa yang
berada di luar batas penelitian kami, sehingga diambil 68 responden yang sesuai
dengan objek penelitian , termasuk penderita penyakit kuning karena kelainan
bawaan dan hepatitis, serta tumor di usus halus. Dengan 68 responden, dilakukan
pemeriksaan dengan menggunakan 2 alat ukur yaitu USG dan MRCP, kemudian
dikelompokkan menjadi 2 kategori penyakit berdasarkan USG, antara lain batu
saluran billier dan tumor saluran billier. Untuk menguji kesesuaian antar operator
dilakukan uji kappa dengan bantuan SPSS versi 23, didapatkan hasil sebagai
berikut.

Tabel 1. Tabel uji kompatibilitas interoperator

5
Tabel 2. Ukuran Simetris

Berdasarkan hasil uji Kappa didapatkan nilai p = 0,460 > = 0,05 yang artinya
hasil pembacaan USG dan MRCP antar operator sama. Artinya pada operator A,
B, C dan D secara statistik hasilnya tidak berbeda.

Tabel 3. Ultrasonografi dan MRCP menghasilkan pendeteksian batu saluran

empedu

Tabel 4. Tabel 2 x 2 Hasil ultrasonografi dan MRCP dalam mendeteksi tumor di

saluran empedu

Setelah didapatkan 68 sampel yang memiliki hasil USG dan hasil MRCP
serta memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi, didapatkan nilai diagnostik USG
dengan cara tabulasi data dan dimasukkan ke dalam tabel 2 x 2. Dari tabel 2 x 2
kemudian dilakukan penghitungan data untuk mencari sensitivitas, spesifisitas,
nilai prediksi positif dan nilai prediksi negatif.

6
 Setelah dilakukan perhitungan rumus didapatkan nilai sensitivitas USG dalam
menemukan batu pada saluran billier 84%, spesifisitas 83%, nilai prediksi positif
90% dan nilai prediksi negatif 75%. Sedangkan nilai sensitivitas USG dalam
mencari tumor sebagai penyebab obstruksi billier adalah 83%, spesifisitas 84%,
nilai prediksi positif 75% sedangkan nilai prediksi negatif 90%.

1.7 Diskusi

Hasil penelitian ini menemukan jenis kelamin terbanyak pada pria yaitu
sebanyak 40 orang (58%). Karakteristik pasien berdasarkan usia terbanyak adalah
kelompok usia 41-60 tahun (57%). Dari penelitian ini didapatkan sensitivitas USG
dalam menemukan batu di saluran bilier 84%, spesifisitas 83%, nilai prediksi
positif 90% dan nilai prediksi negatif 75%. Nilai sensitivitas penelitian ini berbeda
dengan hasil penelitian sebelumnya. Dimana penelitian yang dilakukan oleh Karki
dkk menemukan sensitivitas 100% dan spesifisitas 89% untuk mendeteksi sistem
batu empedu. Ternyata USG di RSUD Moewardi lebih rendah sensitivitasnya jika
dibandingkan dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh Karki dkk. Namun
hipotesis tersebut telah terbukti bahwa sensitivitas USG di atas 80% dalam
menemukan batu di saluran bilier.

Dari penelitian ini didapatkan sensitivitas USG dalam menemukan tumor

pada saluran empedu 83%, spesifisitas 84%, nilai prediksi positif 75% dan nilai
prediksi negatif 90%. Nilai sensitivitas penelitian ini berbeda dengan hasil
penelitian sebelumnya. Dimana penelitian yang dilakukan oleh Karki dkk
menemukan sensitivitas 98,87% dan spesifisitas 83,3% untuk mendeteksi tumor
sistem bilier. Ternyata USG di RSUD Moewardi lebih rendah sensitivitasnya jika
dibandingkan dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh Karki dkk. Namun
hipotesis tersebut telah terbukti bahwa sensitivitas USG di atas 80% dalam
menemukan tumor di saluran empedu.

1.8 Kesimpulan

Pada penelitian pasien ikterus obstruktif yang dilakukan dengan pemeriksaan

USG dan MRCP, ditemukan sensitivitas USG untuk mendeteksi batu di saluran

7
empedu sebagai penyebab ikterus sebesar 84%, spesifisitas sebesar 83%, nilai
prediksi positif sebesar 75% dan nilai prediksi negatif sebesar sebesar 90%.
Sedangkan sensitivitas USG dalam mendeteksi tumor sebagai penyebab ikterus
adalah 83%, spesifisitas 84%, nilai prediksi positif 90%, nilai prediksi negatif
75%.

Ultrasonografi memiliki nilai sensitif di atas 80% pada kasus penyakit

kuning baik yang disebabkan oleh batu atau tumor tetapi tidak dapat mencapai
100%. Sensitivitas USG untuk memulai ikterus obstruktif oleh batu empedu lebih
tinggi daripada ikterus obstruksi yang disebabkan oleh tumor.

8
 BAB II

CRITICAL APPARAISAL

2.1 Kajian Isi Jurnal

Sumber Global Scholarly Communication Advanced Reseach and

Jurnal Review, 2020, 05(02), 167–171

Penulis  Rachmi Fauziah Rahayu, Luths Maharina, dan Yuyun

Jurnal Yueniwati.
 Penulis sudah tidak mencantumkan gelar
 Penulis mencantumkan alamat dan kontak yang dapat
dihubungi dan digunakan

Judul jurnal  Tes Diagnostik Ultrasonografi (USG) dibandingkan

dengan Magnetic Resonance Cholangio
Pancreatografy (MRCP) pada Pasien dengan Ikterus
Obstruktif di Rumah Sakit Umum Dr. Moewardi.
 Judul efektif, singkat dan jelas serta tidak lebih dari 20
kata. Judul tersebut sudah mencangkup isi jurnal
 Judulnya menarik dan pembaca dapat langsung
mengerti dengan apa yang disampaikan dalam jurnal

Waktu 2020
penerbitan

Nomor Seri DOI: https://doi.org/10.30574/gscarr.2020.5.2.0107

Abstrak  Penulisan abstrak terdiri dari 189 kata dalam bahasa

jurnal indonesia, abstrak yang baik tidak lebih dari 250 kata
 Penulisan abstrak telah mencangkup keseluruhan isi
jurnal

9
  Jenis abstrak yang digunakan yaitu abstrak informatif.
Jenis abstrak ini menyajikan dan menjelaskan semua
dalil pokok serta hasil dan bukti penting dalam jurnal
secara lengkap (latar belakang, tujuan, metode, hasil,
kesimpulan)
 Penulis telah mencantumkan kata kunci atau keyword
Pendahulua Pendahuluan dalam jurnal ini menjelaskan latar belakang
n jurnal penelitian dengan jelas dengan topik utama jurnal adalah
pemeriksaan yang tepat dan efektif untuk pasien jaundice serta
mengulas mengenai Teknik terbaru dalam mendiagnosis ikterus
obstruktif yang dikenal dengan MRCP. MRCP merupakan
modalitas terbaru yang menjadi pilihan pertama karena sifatnya
yang non-invasif dan akurasi yang tinggi.

Metode Jurnal ini menjelaskan secara rinci metode penelitian yang

Jurnal digunkan. Penelitian jurnal ini mengunakan desain penelitian
observasional analitik dengan pendekatan cross sectional dan
menggunakan data sekunder retrospektif. Lokasi,durasi,
populasi, sampel, teknik pengambilan sampel serta kriteria
eklusi kriterian inklusi dijelaskan dengan jelas oleh peneliti
jurnal yang memudahkan pembaca memahami isi jurnal

Hasil Hasil jurnal dijelaskan secara deskriptif dan disertai tabel

yang memudahkan pembaca memahami isi jurnal

Diskusi Pada bagian diskusi jurnal telah membandingkan hasil

penelitian peneliti jurnal dengan penelitian lain dan
mennyimpulkan sensitivitas USG di atas 80% dalam
menemukan tumor di saluran empedu.

10
Kesimpulan Pada kesimpulan jurnal telah menjawab pertanyaan
Jurnal peneliti bahwa pemeriksaan untuk mendiagnosis ikterus
obstruksi oleh batu lebih baik sensistivitasnya menggunakan
USG dari pada penyebabnya tumor,

Daftar Daftar pustaka dari jurnal dapat dicantumkan dengan metode

Pustaka Vancover dan terdapat 10 referensi.
Jurnal

Level Level III, karena dari hasil penelitian non ekspremental dengan
Evidance studi komperatif

2.2 PICO

P (Patient) Pasien yang menjalani pemeriksaan USG di

Bagian Radiologi RSUD Dr. Moewardi 2.3
Surakarta pada bulan Januari-September A
2017

I (Intervention) Tidak dilakukan intervensi.

C (Comparison) Pasien yang menjalani pemeriksaan MRCP

di Bagian Radiologi RSUD Dr. Moewardi
Surakarta pada bulan Januari-September
2017

O (Outcame) Pasien yang menjalani pemeriksaan USG di

atas 80% dalam menemukan tumor di
saluran empedu.

nalisis VIA

11
a. Validity
 Apakah pertanyaan penelitian pada jurnal?
Pertanyaan dalam jurnal ini yaitu bagaimana perbandingan
hasil pemeriksaan USG dan MRCP dalam mendiagnosis pasien
dengan icterus obstruksi
 Apakah metode penelitian pada jurnal?
Metode pada penelitian yang digunakan adalah yaitu studi
crossectional dengan teknik pengambilan sampel yaitu purposive
sampling
 Apakah metode penelitian sesuai dengan tujuan penelitian?
Sudah sesuai karena metode penelitian ini menggunakan
studi crossectional yang dimana pengambilanya digunakan dalam
sekali waktu dan memberikan infromasi dalam waktu singkat
 Bagaimana populasi target dan populasi terjangkau dalam
penelitian ini?
Populasi target pada penelitian ini adalah pasien ikterus
obstruktif di RSUD Dr. Moewardi Surakarta dan populasi
terjangkau adalah Pasien yang menjalani pemeriksaan USG di
Bagian Radiologi RSUD Dr. Moewardi Surakarta pada bulan
Januari-September 2017
 Bagaimana sampel dan penentuan sampel dari penelitian ini?
Sampel yang digunakan adalah pasien yang menjalani
pemeriksaan USG dan MRCP di Bagian Radiologi RSUD Dr.
Moewardi Surakarta pada bulan Januari-September 2017. Dengan
penetuan sampel berdasarakan tujuan peneliti yang dinamakna
denga purposive sampling
 Apakah teknik dan besar sampel sesuai dengan metode
penelitian?
Teknik pengambilan sampel jurnal ini yaitu purposive sampling
sudah sesuai dengan metode penelitian.
 Apa variable penelitian dan instrument yang digunakan?

12
 Variabel bebas alam penelitian ini adalah pemeriksaan
USG dibandingkan dengan MRCP. Variabel terika adaah icterus
obstruksi. Instrument yang digunakan adalah observasi hasil
pemeriksan USG dan MRCP.
 Apakah analisa statistik yang digunakan, sesuai atau tidak
dengan metode penelitian?
Analisis statistik kesesuaian antar pengamat digunakan
Kappa Test dengan program SPSS rock. Sedangkan untuk
mengetahui sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif dan nilai
prediksi negatif digunakan analisis uji diagnostik.

b. Importance
 Apakah penelitian ini penting dilakukan
Ya, Karena penelitian ini memudahkan dalam mendiagnosis yang
tepat dan akurat berdasarkan perbedaan nilai sensitivitas dan
spesifitas untuk icterus obstruksi
c. Aplicable
 Apakah jurnal dapat digunakan atau tidak?
Jurnal ini perlu dikaji lebih lanjut karna masih disain penelitian yang
digunkaan tidak cukup akurat untuk membuktikan hipotesis peneliti jurnal

2.4 Kelebihan dan Kekurangan Jurnal

1. Kelebihan
Kelebihan jurnal ini adalah penjelasan yang diberikan cukup rinci dan
memudahkan pembaca jurnal untuk mengetahui isi jurnal karan
menggunakan bahasa yang tidak rumit.

2. Kekurangan

13
Tidak dijelaskan atau disertakan gambar dari hasil pemeriksaan diagnostik
USG maupun MRP sehingga sulit dibayangkan oleh peneliti yang mana
disebakan oleh tumor atau batu dari penyakit icterus obstruksi

BAB III

KESIMPULAN

14
DAFTAR PUSTAKA

15