FORMAT LAPORAN KASUS (CASE REPORT)

Nama Mahasiswa : Ika Mauliza

Ruangan : Raudhah 5
Hari/ Tanggal : Senin / 23 Agustus 2021
Shift Dinas : Siang

A. Identitas
Nama Inisial : Tn. M
No Rekam Medik (RM) : 1-23-10-78
Umur : 53 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : SATPAM
Alamat : GP. MATANG BIEN

B. Resume Kasus Pasien (Gambaran kondisi pasien, pengkajian, keluhan utama,

riwayat penyakit sekarang dan terdahulu)

Alasan masuk :
Pasien dating mengeluh lemas dan tidak nafsu makan yang dirasakan lebih kurang 10
hari. Mual dan muntah, memiliki riwayat DM dan Hipertensi 20 tahun yang lalu

Pengkajian :
 Keadaan umum lemah
 Konjungtiva tampak sedikit anemis
 TD : 117/80
 RR : 19x/menit
 N : 88x/menit
 T : 36,7 ºC
 Turgor kulit menurun
 CRT > 3 detik

C. Pemeriksaan Fisik (Data Masalah yang didapat, data penunjang yang
bermasalah (misalnya: laboratorium, EKG, radiologi, CT-Scan, MRI, Biopsi,
Ekokardiogram, dll), dan pengobatan yang diberikan
 Hb : 9,0
 Ht : 24
 E : 3,0
 T : 224
 L : 8,5
 Ureum : 160
 Kreatinin : 6,00
 K : 8,5 , CL : 114
D. Analisa Data
Simptom (Data Subjektif Etiologi Masalah Keperawatan
dan Data Objektif
DS : pusing dan masih Kegagalan fungsi ginjal Perfusi jaringan renal
lemas tidak efektif

DO : Keadaan umum
lemah
- Konjungtiva
tampak sedikit
anemis
- TD : 117/80
- RR : 19x/menit
- N : 88x/menit
- T : 36,7 ºC
- Turgor kulit
menurun
- CRT > 3 detik
- Hb : 9,0
- Ht : 24
- E : 3,0
- T : 224
- L : 8,5
- Ureum : 160
- Kreatinin : 6,00
- K : 8,5 , CL : 114
E. Diagnosa Keperawatan, Kriteria Hasil, Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Setelah dilakukan 1. Observasi TTV
Perfusi jaringan renal asuhan keperawatan 2. Pemeriksaan ureum dan
tidak efektif berhubungan selama….. kreatinin
dengan kegagalan fungsi ketidakefektifan 3. Monitor status cairan
ginjal perfusi jaringan (masukan dan haluaran,
renal dengan kriteria turgor kulit, CRT)
hasil :
- TTV normal
- Hb, Ht, E, T,
L,Ureum,
Kreatinin, K
dalam batas
normal
- Intake ouput
seimbang

Keterangan alternative pilih salah satunya:

- Diagnosa versi SDKI Kriteria Hasil versi SLKIIntervensi versi SIKI
- Diagnosa versi NANDA Kriteria Hasil versi NOC Intervensi versi NIC
 Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
S : pusing dan masih lemah
1. Mengobservasi TTV O:
2. Memeriksaan ureum dan kreatinin - keadaan umum masih lemah
3. Memonitor status cairan (masukan dan - nyeri 3 NRS
haluaran, turgor kulit, CRT) - CRT < 3
- Konjungtiva sedikit anemis
- TD : 117/80
- RR : 19x/menit
- N : 88x/menit
- T : 36,7 ºC
A : Perfusi jaringan renal tidak efektif
P : - pantau TTV
- Pantau haluaran urin
- Kaji skala nyeri
- Lakukan manajemen nyeri