Format Pengkajian pada Ibu Hamil Program Studi Kebidanan Program Sarjana Terapan

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitras Haji Sumatera Utara

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEBIDANAN ANTE NATAL CARE

Tanggal :09 Februari 2022

Pukul : 09:00 WIB
Tempat Pemeriksaan : Klinik Hj. Dewi Sesmera
I. DATA SUBYEKTIF

A. Identitas

Nama Ibu :Ny. D Suami : Tn. T

Umur : 19 tahun Umur : 23 tahun

Suku/Bangsa : Indonesia Suku/Bangsa : Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMK Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan Swasta

Penghasilan : Tidak ada Penghasilan : 2.000.000/ bulan

Alamat :Jl. Aluminium 1 Alamat : Jl. Aluminium1

Telepon :0895-6293-59779 Telepon : 0895-6293-59779

B. Anamnese

1) Keluhan saat ini :pasien mengatakan”pinggangnya terasa sakit”

2) Riwayat Menstruasi
- Menarche :12 tahun
- Siklus :27 hari
- Banyaknya Darah : 2-3x ganti pembalut
- Dismenorhoe :Ada
- Teratur / Tdk :Teratur
- Lamanya :5-6 Hari
- Sifat Darah :Cair
- Warna :Merah
- Flour Albus :Tidak ada

3) Riwayat Kehamilan Persalinan, dan Nifas yang lalu:Ibu primigravida

No Tgl Usia Jenis Tempat Komplikasi Peno BBL Nifas
lahir/ Kehamilan Persalinan persalinan Ibu Bayi long BB PB Kea- Lacta Kelain
umur lahir daan si an
Format Pengkajian pada Ibu Hamil Program Studi Kebidanan Program Sarjana Terapan

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitras Haji Sumatera Utara

4) Riwayat kehamilan ini

- Hari Pertama Haid Terakhir
- Tanggal Taksiran Persalinan
- Keluhan – keluhan pada: Trimester I
Trimester II
:25 Juli 2021
: 01 April 2022
: 2kali datang ke puskesmas karena mual
Muntah,anjurannya makan sedikit tapi
sering
:2kali datang ke puskesmas,tidak ada

Keluhan,anjurannya tingkatkan

nutrisi,vitamin,susu, sayuran hijau dan

buah-buahan.

Trimester III :3kali datang ke puskesmas,anjurannya,

tingkatkan nutrisi,vitamin,susu, sayuran

hijau dan buah-buahan.

- Pergerakan anak pertama sekali : 20 minggu

- Pergerakan anak 24 jam :
 < 10 kali
 10 - 20 kali
 20 kali
Bila lebih dari 20 x dalam 24 jam, dengan frekwensi :
< 15 detik > 15 detik

A. Keluhan-keluhan yang dirasakan selama hamil ( bila ada jelaskan )

- Rasa lelah :Ada,akibat mual dan muntah
- Mual dan muntah yang lama :ada,selama kehamilan 3 bulan pertama rasa
mual dan muntah pada pagi hari sering.
- Nyeri perut :Tidak ada
- Panas menggigil :Tidak ada
Format Pengkajian pada Ibu Hamil Program Studi Kebidanan Program Sarjana Terapan

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitras Haji Sumatera Utara

- Sakit kepala berat/ terus menerus : Tidak ada

- Penglihatan kabur :Tidak ada
- Rasa nyeri / panas watu BAK : Tidak ada
- Rasa gatal pada Vulva vagina dan sekitarnya :Tidak ada
- Pengeluaran cairan pervaginam : Tidak ada
- Nyeri kemerahan, tegang pada tungkai : Tidak ada
- Oedema :Ada,karena kurangnya pergerakan
- Lain-lain (jelaskan) : Tidak ada
- Obat-obatan yang dikonsumsi :Kalsium,B12,Antasid,B6.
- Kekhawatiran khusus : Tidak ada
B. Pola Eliminasi :
- BAK :
Frekuensi 7-8.kali/hari .
Warna :Kuning jernih
Keluhan waktu BAK : Tidak ada
- BAB :
Frekuensi1.kali/hari .
Warna :Kuning kecoklatan
Konsistensi:Lembek
C. Aktivitas Sehari-hari :
- Pola Istirahat dan tidur : siang 1 jam, malam6-7 jam
- Seksualitas :1x seminggu
- Pekerjaan :Ibu rumah tangga
D. Imunisasi
TT 1 Tanggal :24 minggu
TT 2 Tanggal :28 minggu
E. Kontrasepsi yang pernah digunakan :Ibu mengatakan tidak pernah menjadi akseptor KB.
6. Riwayat penyakit sistemik yang pernah ada
- Jantung :Tidak ada
- Ginjal : Tidak ada
- Asma/TBC Paru : Tidak ada
- Hepatitis : Tidak ada
- DM : Tidak ada
- Hypertensi : Tidak ada
- Epilepsi : Tidak ada
- Lain-lain : Tidak ada

7. Riwayat penyakit keluarga

- Jantung : Tidak ada
- Hipertensi : Tidak ada
- DM : Tidak ada
Format Pengkajian pada Ibu Hamil Program Studi Kebidanan Program Sarjana Terapan

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitras Haji Sumatera Utara

- Gemelli : Tidak ada

- Lain-lain : Tidak ada
8. Riwayat sosial
- Status perkawinan : SAH
- Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan :
 Direncanakan
 Tidak direncanakan
 Diterima
 Tidak diterima
- Dukungan suami/keluarga terhadap kehamilan:
 Ada dukungan
 Tidak ada dukungan
- Pengambilan keputusan dalam keluarga:
 Suami
 Ibu hamil
 Mertua / orang tua
- Pola makan / minum:
 Makanan sehari-hari. Frekuensi:3kali/hari,
 Banyaknya:1 piring
 Jenis makanan yang dimakan:nasi,sayur dan ikan.
 Perubahan makan yang dialami (ngidam, nafsu makan, dll):Nafsu makan berkurang.
 Minum:8 Gelas/hari
- Kebiasaan merokok :
 Ya
 Tidak
- Minuman keras :
 Ya
 Tidak
- Mengkonsumsi obat terlarang :
 Ya
 Tidak
- Kegiatan sehari-hari (beban kerja) :Mulai berkurang akibat adanya mual,pusing dan
sakit pinggang.
- Tempat dan petugas kesehatan yang diinginkan membantu persalinan : Klinik dan bidan.

B. PEMERIKSAAN FISIK ( DATA OBJEKTIVE )

1. Status Emosional : Baik

2. Pemeriksaan fisik :
Format Pengkajian pada Ibu Hamil Program Studi Kebidanan Program Sarjana Terapan

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitras Haji Sumatera Utara

- BB:74 kg
- TB:160cm
- LILA:27cm
- BB sebelum hamil:65kg
3. Tanda vital :

- TD : 120/80mmHg
- HR :83x/I
- RR :23 x/I
- Temp :36,5oC
4. Kepala

- Kulit kepala :
 Bersih
 Tidak bersih
- Distribusi rambut :
 Rata
 Tidak merata
5. Wajah

- Oedema :
 Ada
 Tidak ada
- Closma gravidarum :
 Ada
 Tidak ada
- Pucat :
 Ya
 Tidak
6. Mata

- Conjunctiva : Tidak anemis

- Sklera mata : Tidak ikterik
- Odema palpebra :
 Ada
 Tidak ada
7. Hidung

- Polip :
 ada
 Tidak ada
- Pengeluaran :
 Ada,sebutkan
 Tidak ada
Format Pengkajian pada Ibu Hamil Program Studi Kebidanan Program Sarjana Terapan

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitras Haji Sumatera Utara

8. Mulut

- Lidah :
 Bersih
 Tidak bersih
- Stomatitis :
 Ada
 Tidak ada
- Gigi :Karang gigi :
 Ada
 Tidak ada
Berlobang :
 Ya
 Tidak berlobang
- Epulis pada gusi :
 Ada
 Tidak ada
- Tonsil :
 Meradang
 Tidak meradang
- Pharynx :
 Meradang
 Tidak meradang
9. Telinga

- Serumen :
 Tidak ada
 Ada
- Pengeluaran :
 Tidak ada
 Ada, jelaskan
10. Leher :

- Luka bekas operasi :

 Tidak ada
 Ada, jelaskan
- Kelenjar thyroid :
 Membesar
 Tidak membesar
- Pembuluh limfe :
 Membesar
 Tidak membesar
11. Dada
Format Pengkajian pada Ibu Hamil Program Studi Kebidanan Program Sarjana Terapan

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitras Haji Sumatera Utara

- Mammae Simetris :
 Ya
 Tidak
- Areola mammae : Warna: Hitam
- Puting susu :
 Menonjol
 Mendatar
 Masuk kedalam
- Benjolan :
 Ada
 Tidak ada
- Pengeluaran dari puting susu :
 Ada, sebutkan:
 tidak ada
12. Aksila :

- Pembesaran kelenjar getah bening :

 Ada
 tidak ada
13. Abdomen

- Pembesaran :
 Tidak simetris
 Simetris
 Memanjang
 Melebar
- Linea :
 Nigra
 Alba
- Striae :
 Livide
 Albican
- Bekas luka operasi :
 Ada
 Tidak ada
- Pergerakan janin :
 Terlihat
 Tidak terlihat
 Teraba
 Tidak teraba
14. Pemeriksaan khusus kebidanan

- Leopold I :
Format Pengkajian pada Ibu Hamil Program Studi Kebidanan Program Sarjana Terapan

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitras Haji Sumatera Utara

- Leopold II :
- Leopold III :
- Leopold IV :
- Mc Donald : TBBJ :3.000.000gr
- Kontraksi :
 Ada, jelaskan
 Tidak ada
- Tinggi Fundus Uteri : 28cm
- Bagian janin yang tedapat di fundus uteri :
- Bagian tegang /memapan :
 Kiri
 Kanan
- Bagian kecil :
 Kiri
 Kanan
- Presentasi :
- Penurunan Bagian terbawah:
 Convergen
 Divergen
- Auskultasi
 DJJ :
 Ada
 Tidak ada
 Punctum maksimum : .................
 Frekuensi : .............x/menit :
 Reguler
 Irreguler
15. Pemeriksaan panggul luar

- Distansia spinarum :........................cm

- Distansia kristarum: .......................cm
- Conjugata Eksterna: .......................cm
- Lingkar panggul luar: .....................cm
16. Genitalia

Vulva

- Pengeluaran :
 Tidak ada
 Ada, jelaskan
- Varices :
 Tidak ada
 Ada
Format Pengkajian pada Ibu Hamil Program Studi Kebidanan Program Sarjana Terapan

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitras Haji Sumatera Utara

- Kemerahan/lesi : NHJH
 Tidak ada
 Ada
Perineum :

- Bekas luka/luka parut :

 Tidak ada
 Ada, jelaskan ..................
- Lain-lain, jelaskan ......................
17. Pinggang ( periksa ketuk : Costo-Vertebra-Angel-Tendernes = CVAT )

- Nyeri :
 Tidak ada
 Ada
18. Ekstremitas

- Oedem pada tangan/jari :Tidak ada

- Oedem ekstremitas bawah :Tidak ada
- Varices :Tidak ada
- Refleks patella :Tidak ada
C. UJI DIAGNOSTIK
Pemeriksaan laboratorium
- Gol Darah : B
- HB :
- Haemotokril :
- Protein Urine :
- Glukosa Urine :
II. INTERPRESTASI DATA
III. IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN YANG MEMERLUKAN TINDAKAN SEGERA
V. RENCANA ASUHAN
VI. RENCANA TINDAKAN
VII. EVALUASI
Format Pengkajian pada Ibu Hamil Program Studi Kebidanan Program Sarjana Terapan

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitras Haji Sumatera Utara