MODUL III

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

A. KOMPETENSI
Setelah menyelesaikan praktikum ini mahasiswa harus mampu memahami dan
melakukan pengukuran tanda vital dengan tepat.
Kompetensi Khusus
Setelah mengikuti praktikum ini mahasiswa diharapkan mampu:
1. Menyebutkan definisi dari pengukuran tanda vital dengan tepat.
2. Menyebutkan tujuan dari pengukuran tanda vital
3. Menyebutkan dan mempersiapkan alat-alat yang diperlukan untuk pengukuran
tanda vital dengan benar.
4. Mendemonstrasikan tindakan pengukuran tanda vital dengan benar

B. STRATEGI PEMBELAJARAN
1. Belajar dan Latihan Mandiri
2. Belajar secara kelompok sesuai jadwal yang ditentukan dan setiap mahasiswa
wajib melakukan prosedur praktikum

C. PRASYARAT
Sebelum berlatih mahasiswa harus menguasai ilmu kebutuhan dasar manusia
khususnya untuk konsep dasar pemeriksaan tanda-tanda vital

D. TEORI
Tanda-tanda vital meliputi suhu tubuh, denyut nadi, pernafasan, tekanan darah,
dan asesmen nyeri. Mengukur tanda –tanda vital bertujuan untuk memperoleh data
dasar, mendeteksi atau memantau perubahan klien dan memantau klien yang berisiko
untuk perubahan kesehatan.
 SUHU TUBUH
Suhu permukaan tubuh (suhu kulit, jaringan sub kutan dan lemak) berfluktuasi
sesuai respon terhadap faktor lingkungan sehingga tidak ajeg(unreliable) untuk
pemantauan status kesehatan klien. Oleh karena itu lebih tepat mengukur suhu
inti atau jaringan tubuh bagian dalam seperti thorax dan rongga abdomen
 karena suhunya relatif konstan (± 370).sampai saat ini, suhu inti tubuh diukur
biasanya dengan termometer air raksa. Perawat lebih menyukai menggunakan
termometer elektronik yang memberikan pengukuran lebih akurat hanya
dalam waktu 2-60 detik. Pengukuran suhu inti tubuh inti dapat dilakukan
dengan empat cara yaitu oral, rektal, aksila dan timpani

 DENYUT NADI
Denyut nadi dapat dibedakan menjadi denyut nadi apikal dan perifer. Denyut
nadi apikal adalah denyut yang dirasakan pada daerah apeks jantung. Denyut
perifer adalah denyut yang dirasakan pada perifer tubuh seperti leher,
pergelangn dan kaki. Pada klien yang sehat, laju denyut perifer sama dengan
denyut jantung. Perubahan kesehatan klien dapat memperlemah denyut perifer
dan membuatnya sulit untuk dideteksi. Sehingga pengkajian denyut perifer
merupakan suatu komponen penting dalam pengkajian kesehatan menyeluruh.

Lokasi denyut perifer yang paling umum digunakan adalah denyut radial.
Palpasi denyut radial dilakukan dengan meletakan tiga ujung jari pada
pergelangan anterior sepanjang tulang radius.Jika denyut teratur,hitunglah
denyut selama 30 detik. Jika denyut tidak teratur, kaji denyut, perhatikan
empat hal yaitu : laju, ritme, kekuatan dan elastisitas arteri.

 PERNAFASAN
Kajilah laju pernafasan klien dengan menghitung jumlah nafas selama 30
detik, dan kalikan dengan dua. Jika pemeriksa mendeteksi ketidakteraturan
atau kesulitan bernafas, hitung nafas selama 1 menit penuh. Perhatikan: laju
pernafasan pada beberapa klien dapat meningkat jika mereka sadar bahwa
nafas mereka sedang dihitung. Untuk itu tetaplah pertahankan posisi atau
postur saat menghitung denyut radial pada saat menghitung pernafasan.

 TEKANAN DARAH
Darah yang mengalir dan menyurut dalam sistem arteri seperti gerakan
gelombang, menyebabkan dua tekanan darah:tekanan sistolik dan diastolik.
Tekanan sistolik adalah tekanan darah pada puncak gelombang, pada saat
ventrikel kiri kontraksi. Inilah yang pertama dicatat dalam pengukuran tekanan
darah. Tekanan diastolik adalah tekanan antara dua kontraksi ventrikuler, saat
 jantung pada fase istirahat. Tanda-tanda vital adalah ukuran dari berbagai
fisiologi statistik, sering diambil oleh profesional kesehatan, dalam rangka
untuk menilai fungsi tubuh yang paling dasar.

Pemeriksaan tanda vital terdiri atas pemeriksaan nadi, pernapasan, tekanan

darah, dan suhu. Pemeriksaan ini merupakan bagian penting dalam menilai
fisiologis dari sistem tubuh secara keseluruhan.

 ASESMEN NYERI
Nyeri merupakan campuran reaksi fisik, emosi, dan perilaku. Stimulasi
penghasil nyeri yaitu zat kimia (histamine, bradikinin, prostaglandin), termal,
mekanik, listrik yang mengirimkan impuls melalui serabut saraf perifer-
medula spinalis- ke korteks serebral

Klasifikasi Nyeri
a) Nyeri Akut
Nyeri yang timbul mendadak dan cepat menghilang, tidak lebih dari 6
bulan, ditandai dengan adanya peningkatan tegangan otot

b) Nyeri Kronik
Nyeri yang timbul secara perlahan-lahan, terjadi lebih dari 6 bulan, yang
terdiri dari nyeri termal, sindrom nyeri kronik dan nyeri psikosomatis

Pengkajiannya secara P, Q, R, S, T

P = Provoking = menanyakan klien apa yang menyebabkan nyeri berkurang

atau bertambah.

Q = Quality = meminta klien untuk mendeskripsikan bagaimana rasa nyeri

yang dirasakan dengan menggunakan kalimat klien sendiri

R = Region and Radiation = menanyakan dimana lokasi nyeri, apakah nyeri

menyebar, apakah nyeri terjadi di bagian lain tubuh

S = Severity = meminta klien untuk menilai intensitas nyeri menggunakan

skala nyeri, menanyakan berapa intensitas nyeri yang
dirasakan pada saat istirahat dan pada saat bergerak
 T = Time = kapan mulai nyeri, berapa lama nyeri berlangsung, apakah
nyerinya menetap

U = Understanding = menentukan pemahaman klien terkait penyebab nyeri

dan pengobatan apa yang telah dilakukan untuk mengurangi nyeri.

E. PROSEDUR KERJA
 Mengukur Suhu Tubuh
Tahap Pra Interaksi
1. Identifikasi kebutuhan pasien yang akan dilakukan tindakan
2. Mengkonfirmasi ketersediaan informed consent (disesuaikan dengan tindakan
yang akan dilakukan).
3. Perawat Mencuci tangan
4. Melakukan persiapan alat
Persiapan Alat:
1. Termometer (air raksa / digital)
2. Alcohol swab
3. Buku catatan dan alat tulis

Tahap Orientasi
1. Perawat memperkenalkan diri.
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan

Tahap Interaksi
1. Perawat mendekatkan alat
2. Perawat mencuci tangan
3. Mengucapkan Salam (Assalamualaikum)
4. Mengucapkan Basmallah (Bismillahirohmanirohim)
5. Identifikasi sambil melihat gelang identitas pasien untuk nama pasien,
tanggal lahir, dst)
6. Menjaga privasi pasien (menutup scareroom, gorden, dll/ memasang
sampiran)
 7. Mengatur Posisi pasien (disesuaikan dengan tindakan yang akan
dilakukan : telentang/miring

Tahap Kerja
1. Membuka baju klien dan membersihkan area pengukuran (aksila),
memasang termometer digital (langsung memasang alat di area
pengukuran (temporal, oral)
2. Melepas termometer
3. Membaca hasil pengukuran suhu tubuh

 Menghitung Denyut Nadi

Tahap Pra Interaksi
1. Identifikasi kebutuhan pasien yang akan dilakukan tindakan
2. Mengkonfirmasi ketersediaan informed consent (disesuaikan dengan
tindakan yang akan dilakukan).
3. Perawat Mencuci tangan
4. Melakukan persiapan alat
Persiapan Alat:
1. Stopwatch atau arloji
2. Buku catatan dan alat tulis

Tahap Orientasi
1. Perawat memperkenalkan diri.
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan

Tahap Interaksi
1. Perawat mendekatkan alat
2. Perawat mencuci tangan
3. Mengucapkan Salam (Assalamualaikum)
4. Mengucapkan Basmallah (Bismillahirohmanirohim)
 5. Identifikasi sambil melihat gelang identitas pasien untuk nama pasien,
tanggal lahir, dst)
6. Menjaga privasi pasien (menutup scareroom, gorden, dll/ memasang
sampiran)
7. Mengatur Posisi pasien (disesuaikan dengan tindakan yang akan
dilakukan : telentang/miring

Tahap Kerja
1. Memegang tangan klien pada pergelangan dengan jari telunjuk, jari tengah,
dan jari manis. Di sini akan teraba denyut nadi arteri radialis.
2. Tangan yang lain memegang stopwatch atau arloji
3. Menghitung denyut nadi selama satu menit (memperhatikan frekuensi,
irama, dan pulsasi nadi)
4. Mencatat hasilnya
5. Membereskan alat

 Menghitung Pernapasan
Tahap Pra Interaksi
1. Identifikasi kebutuhan pasien yang akan dilakukan tindakan
2. Mengkonfirmasi ketersediaan informed consent (disesuaikan dengan
tindakan yang akan dilakukan).
3. Perawat Mencuci tangan
4. Melakukan persiapan alat
Persiapan alat:
1. Stopwatch atau arloji
2. Stetoskop
3. Buku catatan dan alat tulis

Tahap Orientasi
1. Perawat memperkenalkan diri.
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan

Tahap Interaksi
1. Perawat mendekatkan alat
 2. Perawat mencuci tangan
3. Mengucapkan Salam (Assalamualaikum)
4. Mengucapkan Basmallah (Bismillahirohmanirohim)
5. Identifikasi sambil melihat gelang identitas pasien untuk nama pasien,
tanggal lahir, dst)
6. Menjaga privasi pasien (menutup scareroom, gorden, dll/ memasang
sampiran)
7. Mengatur Posisi pasien (disesuaikan dengan tindakan yang akan dilakukan :
telentang/miring

Tahap Kerja
1. Mencuci tangan
2. Membuka baju klien bila perlu untuk mengobservasi suara napas, dan
gerakan dinding dada.
3. Meletakkan tangan klien di perut atau dada bagian bawah.
(Ref: buku Keperawatan Dasar manual keterampilan klinis, hal: 48)
4. Menghitung pernapasan dengan melihat naik turun dada sambil
memegang pergelangan tangan klien.
5. Tangan yang lain memegang stopwatch atau arloji.
6. Menghitung pernapasan dalam satu menit.
7. Mencatat hasil
8. Membereskan alat
9. Mencuci tangan

 Mengukur Tekanan Darah

Tahap Pra Interaksi
1. Identifikasi kebutuhan pasien yang akan dilakukan tindakan
2. Mengkonfirmasi ketersediaan informed consent (disesuaikan dengan
tindakan yang akan dilakukan).
3. Perawat Mencuci tangan
4. Melakukan persiapan alat
Persiapan alat:
1. Tensimeter
 2. Stetoskop
3. Buku catatan dan alat tulis
4. Masker
5. Alcohol swab
6. Sarung tangan

Tahap Orientasi
1. Perawat memperkenalkan diri.
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan

Tahap Interaksi
1. Perawat mendekatkan alat
2. Perawat mencuci tangan
3. Mengucapkan Salam (Assalamualaikum)
4. Mengucapkan Basmallah (Bismillahirohmanirohim)
5. Identifikasi sambil melihat gelang identitas pasien untuk nama pasien,
tanggal lahir, dst)
6. Menjaga privasi pasien (menutup scareroom, gorden, dll/ memasang
sampiran)
7. Mengatur Posisi pasien (disesuaikan dengan tindakan yang akan dilakukan :
telentang/miring

Tahap Kerja
1. Memakai sarung tangan
2. Menggulung lengan baju bagian atas pada lengan yang akan dilakukan
pengukuran tekanan darah
3. Melakukan palpasi arteri brachialis, memasang manset 2,5 cm di atas arteri
brachialis
4. Meletakkan diafragma stetoskop di atas arteri brachialis.
5. Memompa manset sampai tekanan 30 mmHg di atas titik dimana denyut
tidak terdengar
6. Membuka katup dan membiarkan air raksa turun secara perlahan, tentukan
tekanan sistolik (detak suara yang terdengar pertama) dan diastolik (detak
suara yang terdengar kedua)
 Note : pengukuran tekanan darah sebaiknya di bagian sebelah kiri karena
lebih dekat dengan jantung.
7. Catat hasil pengukuran tekanan darah.

 Asesmen Nyeri
Tahap Pra Interaksi
1. Identifikasi kebutuhan pasien yang akan dilakukan tindakan
2. Mengkonfirmasi ketersediaan informed consent (disesuaikan dengan
tindakan yang akan dilakukan).
3. Perawat Mencuci tangan
4. Melakukan persiapan alat
Persiapan alat:
1. Alat pengkajian nyeri (skala numerik nyeri, skala wajah)
2. Buku catatan dan alat tulis

Tahap Orientasi
1. Perawat memperkenalkan diri.
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan

Tahap Interaksi
1. Perawat mendekatkan alat
2. Perawat mencuci tangan
3. Mengucapkan Salam (Assalamualaikum)
4. Mengucapkan Basmallah (Bismillahirohmanirohim)
5. Identifikasi sambil melihat gelang identitas pasien untuk nama pasien,
tanggal lahir, dst)
6. Menjaga privasi pasien (menutup scareroom, gorden, dll/ memasang
sampiran)
7. Mengatur Posisi pasien (disesuaikan dengan tindakan yang akan dilakukan :
telentang/miring

Tahap Kerja
1. Pengkajian:
 P = Provoking = menanyakan klien apa yang menyebabkan nyeri
berkurang atau bertambah.

Q = Quality = meminta klien untuk mendeskripsikan bagaimana rasa nyeri

yang dirasakan dengan menggunakan kalimat klien
sendiri

R = Region and Radiation = menanyakan dimana lokasi nyeri, apakah

nyeri menyebar, apakah nyeri terjadi di
bagian lain tubuh

S = Severity = meminta klien untuk menilai intensitas nyeri menggunakan

skala nyeri, menanyakan berapa intensitas nyeri yang
dirasakan pada saat istirahat dan pada saat bergerak

T = Time = kapan mulai nyeri, berapa lama nyeri berlangsung, apakah

nyerinya menetap

U = Understanding = menentukan pemahaman klien terkait penyebab

nyeri dan pengobatan apa yang telah dilakukan
untuk mengurangi nyeri.

2. Mencatat hasilnya

Tahap Terminasi dan Dokumentasi

1. Mengucapkan Hamdalah
2. Merapikan Pasien
3. Membereskan alat
4. Perawat cuci tangan
5. Dokumentasi

F. DAFTAR PENILAIAN PROSEDUR KERJA

Tabel 3.1 Daftar Penilaian Pengukuran Tanda Vital

Penilaian
No Prosedur Perlu Catatan
Ya Tidak
Latihan
Tahap Pra Interaksi
1 1. Identifikasi kebutuhan pasien
yang akan dilakukan tindakan
2. Mengkonfirmasi ketersediaan
informed consent (disesuaikan
dengan tindakan yang akan
dilakukan).
3. Perawat Mencuci tangan
4. Melakukan persiapan alat
Persiapan alat:
 Mengukur Suhu Tubuh
1. Termometer (air raksa /
digital)
2. Alcohol swab
3. Buku catatan dan alat
tulis
 Menghitung Denyut Nadi
1. Stopwatch atau arloji
2. Buku catatan dan alat tulis
 Menghitung Pernapasan
1. Stopwatch atau arloji
2. Stetoskop
3. Buku catatan dan alat tulis
 Mengukur Tekanan Darah
1. Tensimeter
2. Stetoskop
3. Buku catatan dan alat tulis
4. Masker
5. Alcohol swab
6. Sarung tangan
 Asesmen Nyeri
1. Alat pengkajian nyeri
(skala numerik nyeri,
skala wajah)
2. Buku catatan dan alat tulis
2 Tahap Orientasi
1. Perawat memperkenalkan diri
2. Menjelaskan tujuan dan
prosedur tindakan
3 Tahap Interaksi
1. Perawat mendekatkan alat
2. Perawat mencuci tangan
3. Mengucapkan Salam
(Assalamualaikum)
4. Mengucapkan Basmallah
(Bismillahirohmanirohim)
5. Identifikasi sambil melihat
 gelang identitas pasien
untuk nama pasien, tanggal
lahir, dst)
6. Menjaga privasi pasien
(menutup scareroom,
gorden, dll/ memasang
sampiran)
7. Mengatur Posisi pasien
(disesuaikan dengan
tindakan yang akan
dilakukan : telentang/miring
Tahap Kerja
1  Mengukur Suhu Tubuh
1. Membuka baju klien dan
membersihkan area
pengukuran (aksila),
memasang termometer
digital (langsung memasang
alat di area pengukuran
(temporal, oral)
2. Melepas termometer
3. Membaca hasil pengukuran
suhu tubuh
 Menghitung Denyut Nadi
1. Memegang tangan klien
pada pergelangan dengan
jari telunjuk, jari tengah,
dan jari manis. Di sini akan
teraba denyut nadi arteri
radialis.
2. Tangan yang lain
memegang stopwatch atau
arloji
3. Menghitung denyut nadi
selama satu menit
(memperhatikan frekuensi,
irama, dan pulsasi nadi)
4. Mencatat hasilnya
5. Membereskan alat
 Menghitung Pernapasan
1. Membuka baju klien bila
perlu untuk mengobservasi
suara napas, dan gerakan
dinding dada.
2. Meletakkan tangan klien di
perut atau dada bagian
bawah.
(Ref: buku Keperawatan
 Dasar manual
keterampilan klinis, hal:
48)
3. Menghitung pernapasan
dengan melihat naik turun
dada sambil memegang
pergelangan tangan klien.
4. Tangan yang lain
memegang stopwatch atau
arloji.
5. Menghitung pernapasan
dalam satu menit.
6. Mencatat hasil
7. Membereskan alat
2  Mengukur Tekanan Darah
1. Memakai sarung tangan
2. Menggulung lengan baju
bagian atas pada lengan
yang akan dilakukan
pengukuran tekanan darah
3. Melakukan palpasi arteri
brachialis, memasang
manset 2,5 cm di atas arteri
brachialis
4. Meletakkan diafragma
stetoskop di atas arteri
brachialis.
5. Memompa manset sampai
tekanan 30 mmHg di atas
titik dimana denyut tidak
terdengar
6. Membuka katup dan
membiarkan air raksa turun
secara perlahan, tentukan
tekanan sistolik (detak suara
yang terdengar pertama)
dan diastolik (detak suara
yang terdengar kedua)
Note : pengukuran tekanan
darah sebaiknya di bagian
sebelah kiri karena lebih
dekat dengan jantung.
7. Catat hasil pengukuran
tekanan darah.
3  Asesmen Nyeri
1. Pengkajian:
P = Provoking =
menanyakan klien apa
yang menyebabkan
 nyeri berkurang atau
bertambah.
Q = Quality = meminta
klien untuk
mendeskripsikan
bagaimana rasa nyeri
yang dirasakan
dengan menggunakan
kalimat klien sendiri
R = Region and Radiation =
menanyakan dimana
lokasi nyeri, apakah
nyeri menyebar, apakah
nyeri terjadi di bagian
lain tubuh
S = Severity = meminta
klien untuk menilai
intensitas nyeri
menggunakan skala
nyeri, menanyakan
berapa intensitas nyeri
yang dirasakan pada
saat istirahat dan pada
saat bergerak
T = Time = kapan mulai
nyeri, berapa lama
nyeri berlangsung,
apakah nyerinya
menetap
U = Understanding =
menentukan pemahaman
klien terkait penyebab
nyeri dan pengobatan
apa yang telah dilakukan
untuk mengurangi nyeri.
2. Mencatat hasilnya
Tahap Terminasi dan Dokumantasi
1. Mengucapkan Hamdalah
2. Merapikan Pasien
3. Membereskan alat
4. Perawat cuci tangan
5. Dokumentasi
Palembang, ..................................... 2020
Dosen / Fasilitator

(..............................................................)
G. Evaluasi
Mahasiswa dinyatakan kompeten jika mampu melakukan seluruh prosedur kerja
dalam panduan praktikum

H. Daftar Referensi
Eviana dan Deswani. 2011, Panduan Pemeriksaan Fisik Bagi Mahasiswa
Keperawatan. Jakarta; Salemba Medika
Muttaqinn, Arif. 2010. Pengkajian Keperawatan Aplikasi Pada Praktik Klinik.
Jakarta; Salemba Medika
Putri, Marisha. 2013. 145 Keterampilan Dasar Keperawatan. Yogyakarta; PALMALL
Yogyakarta
Riyadi dan Harmoko. 2012. Standard Operating Procedure dalam Praktik Klinik
Keperawatan Dasar. Yogyakarta; Pustaka Pelajar
Saputra, Lyndon. 2013. Panduan Praktik Keperawatan Klinis. Tangerang; Binarupa
Aksara
Yuni Kusmiati. 2010. Keterampilan dasar praktik klinik kebidanan. Yogyakarta.
Fitramaya