PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

KECAMATAN MEJAYAN
Jalan Bali Nomor – Telp. (0351) 383043
E-mail: kecamatan.mejayan@gmail.com

CARUBAN 63153
29 Juni 2021
Kepada:
Yth. Kepala

di —
MEJAYAN

SURAT PENGANTAR

Nomor :

NO.

1. Bersama ini kami kirimkan I Demikian dikirim dengan hormat

Hasil Peninjauan Dalam Rarigka ( Satu ) untuk mendapatkan tindak lanjut
Pemberian Rekomendasi Ijin berkas dan disampaikan terima kasih.
Pelaksanaan Pembelajaran
Tatap Muka (PTM) Terbatas

CAMAT MEJAYAN,

BIBIT PURWANTO, S, Sos, M, SI

Pembina Tk I
NIP. 19660606 198603 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
KECAMATAN MEJAYAN
Jalan Bali Nomor – Telp. (0351) 383043
E-mail: kecamatan.mejayan@gmail.com

CARUBAN 63153

REKOMENDASI
Nornor:

TENTANG
IZIN PELAKSANAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATA S SATUAN
PENDIDIKAN DI LING KUP DINAS PENDIDIKAN DAN KEBU DAYAAN
KABUPATEN MADIUN

Kettia Gugus Tugas Percepatan Penangarian Covid- 19 Kecamatan Mejayan

berdasarkan hasil pembinaan, pengawasan, pemantauan Sian evaluasi
dengan ini memberikan Rekomendasi izin Pelaksanaan Pembelajaran Tatap
Muka (PTM) Terbatas kepada

a. Nama Lembaga : SMP MUHAMMADIYAH 2 CARUBAN

b. Atamat Lembaga : Jl. Letjend Sutoyo, Kelu. Bangunsari,
Kec. Mejayan
c. Nomor Telp. / Fax Wmbaga
: (035 1) 384065
d. Email lembaga
: smp_muh2caruban@yahoo.com
e. Nama Pimpinan Lembaga : SYAHIDI, S, Ag

Bahwa berdasarkan hasil peninjauan langsung pada lembaga tersebut di

atas, telah memenuhi berbagai aspek kelengkapan dan syarat-syarat
untuk melaksanakan pembelajaran tatap muka terbatas sesuai
ketentuan yang berlaku.

Dikeluarkan di : Mejayan
Pada tanggal : 29 Juni 202 1

Ketua Gugus Tugas Percepatan

Penanganan Covid 19
Kecamatan Mejayan

BIBIT PURWANTO, S, Sos, M, SI

Pembina Tk I
NIP. 19660606 198603 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
KECAMATAN MEJAYAN
Jalan Bali Nomor – Telp. (0351) 383043
E-mail: kecamatan.mejayan@gmail.com

CARUBAN 63153

HASIL PENINJAUAN DALAM RANGKA PEMBERIAN REKOMENDASI

IJIN PELAKSANAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA (PTM) TERBATAS

Memenuhi surat permohonan Pimpinan Lembaga sebagaimana tersebut di bawah ini, dalam rangka mengajukan
Rekomendasi Ijin Pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka terbatas :
1. Nama Lembaga : SMP MUHAMMADIYAH 2 CARUBAN
2. Alamat Lembaga : Jl. Letjend Sutoyo, Kel, Bangunsari, Kec. Mejayan
3. Nama Pimpinan Lembaga : Syahidi, S.Ag
4. No Telp. E-mail : (0351) 384065 / smp_muh2caruban@yahoo.com

bahwa berdasarkan hasil peninjauan, pengamatan, dan penelitian pada lembaga tersebut di atas, jika ditinjau dari
berbagai aspek kelengkapan dan syarat-syarat dalam pelaksanaan pembelajaran tatap muka sebagaimana telah diatur
dalam SKB 4 Menteri beserta penyesuainnya dan Peraturan Bupati Madiun Nomor 56 Tahun 2020 Tentang
Pedoman
Pembelajaran Tatap Muka Di Masa Pandemi Corona Virus Disease 2019 yang meliputi :
1. Kelengkapan sesuai daftar periksa
2. Sarana dan prasarana protokol Kesehatan
3. Vaksinasi pendidik dan tenaga kependidikan
4. Satgas dan SOP di tingkat satuan pendidikan

maka Tim Supervisor memberikan Rekomendasi kepada Ketua Gugus Tugas Percepatan Penanganan Covid-19
Kecamatan Mejayan, bahwa lembaga sebagaimana tersebut di atas :

DAPAT DIBERIKAN Untuk :

IJIN PELAKSANAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS ")

dengan Catatan :
Kegiatan pelaksanaan tatap muka terbatas dapat dihentikan oleh kepala satuan pendidikan, gugus tugas covid-19,
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan atau Pemerintah Kabupaten Madiun jika :
1. Terjadi kasus covid-19 pada satuan pendidikan dimaksud,
2. Kondisi penyebaran covid-19 di lingkungan sekitar satuan pendidikan yang tidak memungkinkan.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat agar dapat dipakai sebagai bahan pertimbangan oleh Ketua Gugus Tugas
Percepatan Penanganan Covid-19 Kecamatan Mejayan untuk pemberian/ penetapan Rekomendasi ijin pelaksanaan
pembelajaran tatap muka.

No Nama Supervisor Jabatan Ttd

1 BIBIT PURWANTO, S, Sos, Ketua 1.

M, SI
2. SUDAR Satgas Covid Mejayan 2

3 WAHYUDI, S.H Sekertaris Camat 3.

4 GUNAWAN Satgas Kesehatan 4.

Puskesmas Mejayan
5 NINING H Satgas Kesehatan 5
Puskesmas Mejayan
6 RIANTO DANRAMIL MEJAYAN 6.

Keterangan :
“) Coret yang tidak diperlukan