FORM PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Emergency Nursing Department | STIKes Muhammadiyah Gombong

Tanggal : 4 November 2020 Jam : 11.00 WIB No RM : 0041XXXX

Nama : Tn.S
Keluhan Utama : sesak nafas
Tanggal Lahir : 1/09/1968
Anamnesa : Pasien datang pada tanggal 4
Jenis Kelamin L /P
November jam 11.00 WIB, dengan
keluhan sesak nafas
Riwayat Alergi : √ Tidak ada Ada, ………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Dahulu : Keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien tidak mengalami penyakit
seperti saat ini
Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga pasien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit serupa
atau penyakit menurun lain

Airways
Paten √Tidak Paten ( Snoring Gargling Stridor Benda Asing ) Lain-lain .............................

Breathing
P R I M A R YS U R V E Y

Irama Nafas Teratur √ Tidak Teratur

Suara Nafas √ Vesikuler Bronchovesikuler Wheezing Ronchi
Pola Nafas Apneu √ Dyspnea Bradipnea Tachipnea Orthopnea
Penggunaan Otot Bantu Nafas √ Retraksi Dada √ Cuping hidung
Jenis Nafas √ Pernafasan Dada Pernafasan
Perut Frekuensi Nafas : 29 x/menit

Circulation
Akral : Hangat √ Dingin Pucat : √ Ya Tidak
Sianosis : √ Ya Tidak CRT : >2 detik detik
Tekanan Darah : 140/60mmHg Nadi : √ Teraba 90 x/m Tidak Teraba
Perdarahan : Ya .................. cc Lokasi Perdarahan : ...................................... √ Tidak
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : Diare Muntah Luka Bakar Perdarahan
Kelembaban Kulit : Lembab √ Kering
Turgor : Baik √ Kurang
Luas Luka Bakar : ........ ...... % Grade : ............... Produksi Urine.....................cc
Resiko Dekubitus : √ Tidak Ya, lakukan pengkajian dekubitus lebih lanjut

Beri Tanda Centang (√) pada kotak Praktik Klinik Keperawatan

yang tersedia Gadar | 2019
 Disability
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis √ Apatis Somnolen Sopor Coma Nilai GCS : E:
4 V:5 M:6 Total : ……………
Pupil : √ Isokhor Miosis Midriasis Diameter 1mm √ 2mm 3mm 4mm
Respon Cahaya : √+ -
Penilaian Sensorik √ Ya Tidak Kekuatan 5 5
Ekstremitas :
Motorik √ Ya Tidak Otot 5 5

Exposure
P R I M A R YS U R V E Y

Pengkajian Nyeri
Onset : tidak terkaji
Provokatif/Paliatif : tidak terkaji

Qualitas : tidak terkaji

Regio/Radiation : tidak terkaji
Scale/Severity : tidak terkaji
Time : tidak terkaji
Apakah ada nyeri : Ya, skor nyeri VRS : ............. √ Tidak Lokasi Nyeri
WBS :

VRS :

WBS :

Luka :
Ya, √ Tidak
Resiko Dekubitus Lokasi ..........................................
: √ Tidak (arsir sesuai lokasi nyeri)
Ya

Fahrenheit
Suhu Axila : 36,5 oC Suhu Rectal.......................... oC
Berat Badan : tidak terkaji

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium :

Beri Tanda Centang (√) pada kotak Praktik Klinik Keperawatan

yang tersedia Gadar | 2019
 PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : mesochepal, tidak ada jejas, rambut beruban

Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis

SECONDARY SURVEY

Dada : paru- paru : bentuk paru normal, penggunaan otot bantu nafas,
pernapasan dada, suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan

Paru-paru : I: simetris, terdapat retraksi dinding dada;

P:pengembangan dada teraba simetris; P: sonor; A:
vesikuler
Jantung : I: ictus cordis tidak nampak; P: ictus cordis tidak
teraba; P: redup; A: S1 S2 reguler

Perut : I : t a m p a k c e m b u n g , ti d a k a d a j e j a s ; A : b i s i n g u s u s 2 0 x / m e n i t ; P : ti d a k a d a n y e r i
t e k a n , ti d a k t e r a b a m a s s a ; P : ti m p a n i
Ekstremitas : (atas) tidak ada edema, terpasang infus Rl tidak terdapat edema pada kedua
ekstremitas
Genitalia : terpasang dc kateter

PROGRAM TERAPI
Tanggal/Jam : 30 Oktober 2020/11.25 WIB
NO NAMA OBAT DOSIS INDIKASI
1 IVFD RL 20tpm Mengganti caran elektrolit
2 ceftriaxone 1g Sebagai antibotik

Beri Tanda Centang (√) pada kotak Praktik Klinik Keperawatan

yang tersedia Gadar | 2019
NO DATA FOKUS ETIOLOGI MECHANISM PROBLEM

1 S: pasien mengatakan Hambatan upaya Edema dinding Pola nafas tidak

bronkiolus
mengalami sesak nafas nafas) efektif

O: RR = 32x/mnt Obstruksi saluran nafas

Pasien terlihat sesak
Pola nafas tidak efektif

S:Pasien mengatakan sesak Benda asing abses paru Bersihan jalan

nafas dan sering batuk dalam jalan nafas nafas tidak
berdahak inflamasi paru efektif
O:
TD: 140/60 mmHg adanya edema trakea
N: 90 x/menit
RR: 32 x/menit Penumpukan sekret
S: 36.5oC
SPO2: 92% Bersihan jalan nafas
Terpasang NRM 10lt/menit tidak efektif

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d benda asing dalam jalan nafas

 | 
INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DX Slki Siki Rasional
(Tujuan & Kriteria Hasil) (Intervensi)
1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas (I.01011) 1. Memantau status
keperawatan selama 4-6 jam 1. Monitor pola nafas pernapasan dalam batas
di IGD masalah keperawatan (frekuensi, kedalaman, usaha normal
bersihan jalan nafas tidak nafas) 2. Memantau adanya suara
efektif dapat teratasi dengan 2. Monitor bunyi nafas nafas tambahan/abnormal
kriteria hasil : tambahan 3. Memantau pengeluaran
Bersihan jalan nafas (L.01001) 3. Monitor sekret (jumlah, sekret
- Produksi sekret menurun warna, aroma) 4. Membebaskan jalan nafas
- Dyspnea menurun 4. Pertahankan kepatenan jalan agar paten
- Frekuensi nafas membaik nafas 5. Membantu melancarkan
- Status pernafasan dalam 5. Posisikan pasien semi pernafasan pasien
batas normal fowler/fowler 6. Membersihkan lendir yang
6. Lakukan penghisapan lendir menghambat jalan nafas
7. Berikan oksogenasi 7. Memberikan tambahan
oksogenasi untuk support
pernafasan adekuat
2 Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas 1. Mengetahui status
keperawatan selama 1x6 jam (01011) : pernafasan pasien
diharapkan sesak nafas 1. Monitor pola nafas
berkurang dengan kriteria (frekuensi, kedalaman, 2. Mengetahui adanya bunyi
hasil : usaha nafas) nafas tambahan
Pola Nafas (01004) 2. Monitor bunyi nafas 3. Untuk peningkatan
Indikator Awal Akhir tambahan inspirasi dan ekspirasi
Dispnea 1 4 3. Posisikan semi fowler atau 4. Membantu proses
Frekuensi 1 4 fowler pernafasan
nafas 4. Berikan oksigen jika perlu 5. Mengetahui kondisi
Pernafasa 2 4 5. Monitor tanda-tanda vital umum pasien secara
n cuping (tiap 30 menit) berkala
hidung
Keterangan :
1 = Meningkat
2 = Cukup meningkat
3 = Sedang
4 = Cukup menurun
5 = Menurun

 | 
IMPLEMENTASI
TGL/JAM TINDAKAN RESPON TTD
Senin, 26/10/2020
11.40 - Memindahkan pasien ke ruang S: pasien mengatakan sesak nafas
WIB tindakan dan monitor KU O: TD = 140/60
RR=32x/mnt
SPO2=92%
11.45 - Memasang infus Rl S:
WIB O: infus terpasang 20tpm
- Memberikan terapi obat dan TD: 130/69 mmHg
memonitor TTV N: 91 x/menit
RR: 30x/menit
S: 36.5oC
SPO2: 95%
11.50 - Memberikan oksigenasi S:
WIB O:
- Terpasang NRM 10lt/menit
- SPO2: 95%

11.55 - Memonitor frekuensi nafas S:

WIB O:
- RR: 28x/menit

S:
12.15 - Melakukan EKG O: TD: 130/60 mmHg
WIB N: 89 x/menit
RR: 24x/menit
12.30 WIB Memonitor TTV S: 36.5oC
SPO2: 99%

 | 
EVALUASI
TGL/JAM NO DX EVALUASI TTD

30/10/2020 1 S: Pasien mengatakan masih batuk

13.00 WIB O:
- TD: 130/70 mmHg
N: 70 x/menit
RR: 24 x/menit
S: 36.5oC
SPO2: 99%
A: Masalah bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi
P:
- Monitor kepatenan jalan nafas
- Monitor manajemen pola nafas
- Monitor keluaran sekret
- Berikan terapi oksigenasi

30/10/2020 2 S: Pasien mengatakan sesak sudah berkurang setelah dipasang O2

13.15 WIB O:
RR: 24 x/menit
S: 36.5oC
SPO2: 99%
A: Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi
P:
- Monitor tanda-tanda vital
- Pemnberian oksigen jika perlu

 | 
RENCANA TINDAK LANJUT
Pasien akan dimonitor lebih lanjut di ruang IGD, jika kondisi pasien tidak mengalami perbaikan maka akan
dipindahkan ke ruang perawatan intensif (ICU) untuk penanganan lebih lanjut, jika kondisi pasien membaik
akan dipindahkan ke ruang perawatan biasa.

Mengetahui, Tanggal : …………………………………..

Pembimbing Jam …….…….. WIB
Mahasiswa,

……………………………………………. ( Indah Ayu Lestari )

 |