KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH BALI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA DENPASAR

SURAT KETERANGAN
Nomor: SK/    /XI/KES.2.2./2021/Rumkit

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. I NYOMAN DARSANA, M, Biomed.,Sp.S

Pangkat : Pembina / IVa

NIP : 197704262005011006

Selaku Dokter Penanggungjawab Pasien Neurologi Rumah Sakit Bhayangkara

Denpasar, menerangkan bahwa:

Nama : I KETUT NADA

Pangkat : BRIPKA/NRP 75081047

Kesatuan : POLRES BADUNG

Alamat : Br Pane, Ds. Sibang Gede, Kec. Abiansemal, Kab. Badung

Dengan ini menerangkan bahwa, saya telah memeriksa pasien tersebut diatas
memang benar dalam keadaaan sakit HNP Cervical post op laminektomi cervical saat ini
masih dalam perawatan dokter neurologi Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Denpasar, 28 Nopember 2021

Paraf:
DOKTER PENANGGUNGJAWAB PASIEN
1. Konseptor : …..
2. Kataud : …..
3. Ka/Waka Rumkit : …..
dr. I NYOMAN DARSANA, M. Biomed., Sp.S
PEMBINA NIP 197704262005011006