LAPORAN PENDAHULUAN

OKSIGENISASI

Oleh :

ANITA DYAHSUWARDI

PROGAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA
JOMBANG
2021/2022

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 1.1 Definisi

Oksigenasi adalah proses penambahan oksigen O2 ke dalam sistem (kimia

atau fisika). Oksigenasi merupakan gas tidak berwarna dan tidak berbau yang

sangat dibutuhkan dalam proses metabolisme sel. Sebagai hasilnya, terbentuklah

karbon dioksida, energi, dan air. Akan tetapi penambahan CO2 yang melebihi

batas normal pada tubuh akan memberikan dampak yang cukup bermakna

terhadap aktifitas sel (Wahit Iqbal Mubarak, 2019).

Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses

metabolisme untukmempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh.

Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O2 ruangan setiap

kali bernapas (Wartonah Tarwanto, 2017).

1.2 Etiologi

Ada beberapa hal yang merupakan faktor predisposisi dan presipitasi

timbulnya serangan asma bronkhial, yaitu :

1. Faktor predisposisi

Genetik, yang diturunkan adalah pada alerginya, meskipun belum diketahui

cara penurunannya yang jelas. Penderita dengan penyakit alergi biasanya

mempunyai keluarga dekat juga menderita penyakit alergi. Karena adanya

bakat alergi ini, penderita sangat mudah terkena penyakit asma bronkhial jika

terpapar dengan foktor pencetus. Selain itu hipersentifisitas saluran

pernafasannya juga bisa diturunkan.

2. Faktor presipitasi

a. Alergen, dimana alergen dapat dibagi menjadi beberapa jenis, yaitu :

b. Inhalan, yang masuk melalui saluran pernapasan.

c. Ingestan, yang masuk melalui mulut.

d. Kontaktan, yang masuk melalui kontak dengan kulit.

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 e. Perubahan cuaca, cuaca lembab dan hawa pegunungan yang dingin sering

mempengaruhi asma. Atmosfir yang mendadak dingin merupakan faktor

pemicu terjadinya serangan asma. Kadang-kadang serangan berhubungan

dengan musim, seperti: musim hujan, musim kemarau, musim bunga. Hal ini

berhubungan dengan arah angin serbuk bunga dan debu.

f. Stress, stress/ gangguan emosi dapat menjadi pencetus serangan asma, selain

itu juga bisa memperberat serangan asma yang sudah ada. Disamping gejala

asma yang timbul harus segera diobati penderita asma yang mengalami

stress/gangguanemosi perlu diberi nasehat untuk menyelesaikan masalah

pribadinya. Karena jika stressnya belum diatasi maka gejala asmanya belum

bisa diobati.

g. Lingkungan kerja, mempunyai hubungan langsung dengan sebab terjadinya

serangan asma. Hal ini berkaitan dengan dimana dia bekerja. Misalnya orang

yang bekerja dilaboratorium hewan, industri tekstil, pabrik asbes, polisi lalu

lintas. Gejala ini membaik pada waktu libur atau cuti.

h. Olah raga/ aktifitas jasmani yang berat, sebagian besar penderita asma akan

mendapat serangan jika melakukan aktifitas jasmani atau olah raga yang

berat. Lari cepat paling mudah menimbulkan serangan asma. Serangan asma

karena aktifitas biasanya terjadi segera setelah selesai aktifitas tersebut.

1.3 Manifestasi Klinik

1. Suara napas tidak normal.

2. Perubahan jumlah pernapasan.

3. Batuk disertai dahak.

4. Penggunaan otot tambahan pernapasan.

5. Dispnea.

6. Penurunan haluaran urin.

7. Penurunan ekspansi paru.

8. Takhipnea.

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 1.4 Patofisiologi

Peristiwa bernapas terdiri dari 2 bagian yaitu menghirup udara (inpirasi),

Inspirasi adalah terjadinya aliran udara dari sekeliling masuk melalui saluran

pernapasan sampai keparu-paru. Proses inspirasi : volume rongga dada

naik/lebih besar tekanan rongga dada turun/lebih kecil. Menghembuskan udara

(ekspirasi) tidak banyak menggunakan tenaga, karena ekspirasi adalah suatu

gerakan pasif yaitu terjadi relaxasi otot-otot pernapasan. Proses ekspirasi :

volume rongga dada turun/lebih kecil, tekanan rongga dada naik/lebih besar.

Proses pemenuhan oksigen di dalam tubuh terdiri dari atas tiga tahapan, yaitu

ventilasi, difusi dan transportasi.

1. Ventilasi merupakan proses keluar masuknya oksigen dari atmosfer ke dalam

alveoli atau dari alveoli ke atmosfer. Proses ini di pengaruhi oleh beberapa

faktor, yaitu :

a. Adanya kosentrasi oksigen di atmosfer, semakin tingginya suatu tempat,

maka tekanan udaranya semakin rendah.

b. Adanya kondisi jalan nafas yang baik.

c. Adanya kemampuan toraks dan alveoli pada paru-paru untuk

mengembang di sebut dengan compliance, sedangkan recoil adalah

kemampuan untuk mengeluarkan CO² atau kontraksinya paru-paru.

2. Difusi, Difusi gas merupakan pertukaran antara O² dari alveoli ke kapiler

paru-paru dan CO² dari kapiler ke alveoli. Proses pertukaran ini dipengaruhi

oleh beberapa faktor, yaitu:

a. Luasnya permukaan paru-paru.

b. Tebal membrane respirasi/permeabilitas yang terdiri atas epitel alveoli

dan interstisial. Keduanya dapat mempengaruhi proses difusi apabila

terjadi proses penebalan.

c. Pebedaan tekanan dan konsentrasi O². Hal ini dapat terjadi sebagaimana

O² dari alveoli masuk kedalam darah secara berdifusi karena tekanan O²

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 dalam rongga alveoli lebih tinggi dari pada tekanan O² dalam darah vena

vulmonalis.

d. Afinitas gas yaitu kemampuan untuk menembus dan mengikat Hb.

3. Transportasi Transfortasi gas merupakan proses pendistribusian O² kapiler ke

jaringan tubuh dan CO2 jaringan tubuh ke kaviler. Transfortasi gas dapat

dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu:

a. Curah jantung (kardiak output), frekuensi denyut nadi.

b. Kondisi pembuluh darah, latihan perbandingan sel darah dengan darah

secara keseluruhan (hematokrit), serta elitrosit dan kadar Hb.

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 1.5 Pathway

1.6 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan diagnostik  yang dapat dilakukan untuk mengetahui adanya

gangguan oksigenasi yaitu:

1. EKG, menghasilkan rekaman grafik aktivitas listrik jantung, mendeteksi

transmisi impuls dan posisi listrik jantung.

2. Pemeriksaan stres latihan, digunakan untuk mengevaluasi  respond jantung

terhadap stres fisik. Pemeriksaan ini memberikan informasi tentang respond

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 miokard terhadap peningkatan kebutuhan oksigen dan menentukan

keadekuatan aliran darah koroner.

3. Pemeriksaan untuk mengukur keadekuatan ventilasi dan   oksigenasi ;

pemeriksaan fungsi paru, analisis gas darah (AGD).

1.7 Komplikasi

1. Hypoxia merupakan kondisi ketidakcukupan oksigen dalam tubuh, dari gas

yang diinspirasi ke jaringan.

2. Hyperventilasi merupakan jumlah udara dalam paru berlebihan.

3. Hypoventilasi meupakan ketidakcukupan ventilasi alveoli (ventilasi tidak

mencukupi kebutuhan tubuh), sehingga CO2 dipertahankan dalam aliran

darah.

4. Cheyne Stokes merupakan bertambah dan berkurangnya ritme respirasi, dari

pernafasan yang sangat dalam, lambat dan akhirnya diikuti periode apnea.

5. Kussmaul’s (hyperventilasi) meupakan peningkatan kecepatan dan kedalaman

nafas biasanya lebih dari 20 x per menit.

6. Apneustic merupakan henti nafas pada gangguan sistem saraf pusat.

7. Biot’s Nafas dangkal, mungkin dijumpai pada orang sehat dan klien dengan

gangguan sistem saraf pusat.

8. Penurunan kesadaran.

9. Disorientasi

10. Gelisah dan cemas.

1.8 Penatalaksanaan

1. Pemantauan Hemodinamika.

2. Pengobatan bronkodilator.

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 3. Melakukan tindakan delegatif dalam pemberian medikasi oleh dokter, misal:

nebulizer, kanula nasal, masker untuk membantu pemberian oksigen jika

diperlukan.

4. Penggunaan ventilator mekanik.

5. Fisoterapi dada.

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS

1.1 Pengkajian

1. Riwayat Keperawatan

Masalah keperawatan yang pernah dialami

a. Pernah mengalami perubahan pola pernapasan.

b. Pernah mengalami batuk dengan sputum.

c. Pernah mengalami nyeri dada.

d. Aktivitas apa saja yang menyebabkan terjadinya gejala-gejala di atas.

2. Riwayat penyakit pernapasan

a. apakah sering mengalami ISPA, alergi, batuk, asma, TBC, dan lain-lain ?

b. bagaimana frekuensi setiap kejadian?

3. Riwayat kardiovaskuler

Pernah mengalami penyakit jantung (gagal jantung, gagal ventrikel kanan,dll)

atau peredaran darah.

4. Gaya hidup

Merokok, keluarga perokok, lingkungan kerja dengan perokok.

Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola nafas.

2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara

kebutuhan dan suplai oksigen.

3. Cemas berhubungan dengan perubahan starus kesehatan

Intervensi

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hyperventilasi.

NOC, Respiratory status – 0403

a. 040301 Frekwensi pernapasan rentang normal.

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 b. 040302 Irama pernapasan teratur.

c. 040303 Kedalaman inspirasi.

d. 040304 Ekspansi dada simetris.

e. 040305 Mudah untuk bernafas.

f. 040314 Tidak ada dispnea.

g. 040316 Tidak terdapat nafas pendek.

NIC, Respiratory monitoring – 3350

a. Monitor tingkat, irama kedalaman dan usaha nafas.

b. Catat pergerakan dada, kesimetrisan.

c. Monitor kebisingan respirasi.

d. Palpasi ekpansi dada.

e. Auskultasi suara nafas.

f. Membuka jalan napas.

g. Memberi terapi oksigen.

h. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.

i. Monitor pernapasan lewat hidung.

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara

kebutuhan dan suplai oksigen.

NOC, Activity tolerance – 0005

a. 000501 Saturasi oksigen pada saaat beraktivitas dalam batas normal.

b. 000502 Nadi dalam batas normal saat beraktivitas.

c. 000503 Respirasi rate dalam batas normal saat beraktifitas.

d. 000508 Mudah bernafas dalam beraktifitas.

e. 000504 Tekanan siastolik dalam batas normal saat beraktifitas.

f. 000505 Tekanan darah diastolic dalam batas normal saat beraktifitas.

NIC, Activity therapy – 4310

a. Kolaburasi dengan dokter & tenaga pendidik.

b. Bantu untuk memfokuskan apa yang harus pasien lakukan.

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 c. Bantu untuk mengelompok kan dan mandapatkan penghasilan dari

kegiatan yang di inginkan.

d. Intruksikan pasien atau keluarga bagaimana menampilkan keinginan

aktivitas yang di inginkan.

e. Bantu dengan aktivitas fisik yang biasa di lakukan.

3. Cemas berhubungan dengan perubahan starus kesehatan.

NOC, Anxienty control – 1402

a. 140202 Tanda-tanda cemas hilang.

b. 140203 Stimulasi lingkungan ketika cemas hilang.

c. 140205 Informasi yang dapat mengurangi cemas

d. 140216 Tidak ada manifestasi prilaku kecemasan

NIC, Anxiety reduction  - 5820

a. Gunakan pendekatan yang menyenangkan pasien.

b. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur

tindakan.

c. Pahami perspektif pasien terhadap situasi stress keamanan dan mengurangi

rasa takut.

d. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan.

e. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan ketakutan persepsi.

f. Instruksikan pasien menggunakan tehnik relaksasi.

g. Berikan obat untuk mengurangi kecemasan.

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 DAFTAR PUSTAKA

Tarwoto & Wartonah. 2018. Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses  Keperawatan.

Edisi 4. : Jakarta: Salemba Medika.

Nanda International. 2019. Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi. 2009

-2011. Jakarta: Buku Kedokteran EGC :

Docterman dan Bullechek. 2018. Nursing Invention Classifications (NIC), Edition 4.

United States Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press.

Maas, Morhead, Jhonson dan Swanson. 2020. Nursing Out Comes (NOC). United

States Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press.

Brunner &Suddarth. 2018. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta:. EGC.

Harahap, 2016. Oksigenasi Dalam Suatu Asuhan Keperawatan.Jurna Keperwatan

Rufaidah Sumatera Utara Volume 1.

Muttaqin, 2020. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Pernafasan.

Jakarta: Salemba Medika.

https://ayubrata.blogspot.com/2017/04/laporan-pendahuluan-oksigenasi.html

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan ini telah disetujui untuk diajukan sebagai tinjauan

teoritis kasus kelolaan individu Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP) dengan
oksigenasi di ruang ICU RSI SAKINAH untuk memenuhi tugas individu Program
Studi Profesi Ners STIKES ICME JOMBANG.

Disetujui

Hari :
Tanggal :

Mahasiswa

( ANITA DYAHSUWARDI)

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Ruangan

( ) ( )
Kepala Ruangan

( )

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 LAPORAN PENDAHULUAN

PADA PASIEN Ny. S

DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN OKSIGENASI
DI RUANG ICU RSI SAKINAH

DEPARTEMEN

KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

Disusun Oleh:

ANITA DYAHSUWARDI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA
JOMBANG
2021

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan ini telah disetujui untuk diajukan sebagai tinjauan

teoritis kasus kelolaan individu Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP) dengan
OKSIGENASI di ruang ICU RSI SAKINAH untuk memenuhi tugas individu
Program Studi Profesi Ners STIKES ICME JOMBANG.

Disetujui

Hari :
Tanggal :

Mahasiswa

(ANITA DYAHSUWARDI)

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Ruangan

( ) ( )
Kepala Ruangan

( )

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN Ny. S

DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
DI RUANG ICU RSI SAKINAH

DEPARTEMEN

KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

Disusun Oleh:

ANITA DYAHSUWARDI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA
JOMBANG
2021

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 PENGALAMAN BELAJAR PROFESI
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA JOMBANG
Jl. Kemuning No. 57 A Candimulyo Jombang, Telp. 0321-
8494886
Email: stikes.icme@yahoo.com

Asuhan Keperawatan pada pasien Ny. S

Dengan Diagnosa Keperawatan Oksigenasi
di Ruang ICU RSI SAKINAH

I. PENGKAJIAN
A. Tanggal Masuk : 5 Oktober 2021
B. Jam masuk : 07.20 WIB
C. Tanggal Pengkajian : 6 Oktober 2021
D. Jam Pengkajian : 10.20 WIB
E. No.RM : 29****
F. Identitas
1. Identitas pasien
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 63 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pendidikan :-
f. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
g. Alamat : Sidogede RT.002 Perning Jetis
h. Status Pernikahan : Kawin
2. Penanggung Jawab Pasien
a. Nama : Tn. Y
b. Umur : 46 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SMP
f. Pekerjaan : Wiraswasta
i. Alamat : Sidogede RT.002 Perning Jetis
g. Hub. Dengan PX : Anak

G. Riwayat Kesehatan

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 1. Keluhan Utama
Sesak nafas (diagnose medis = DM hiperglikemik + syok sepsis)

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak berbicara waktu di rumah dan
dingin, kemudian pasien dibawa oleh keluarga untuk ke RS pada tangga 05-
10-2021 jam 06.00 dan langsung masuk ke IGD RSI Sakinah pada pukul
07.20, kemudia pasien dipindahkan dari ruang IGD ke ruang ICU dengan
keadaan pasien lemah, dengan kesadaran pasien menurun, menggigil, dan
gelisah. GCS (2-3-2).

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mempunyai riwayat penyakit DM

4. Riwayat Kesehatan Keluarga`

a. Penyakit yang pernah di derita oleh anggota keluarga
Anak perempuan pertama memiliki penyekit DM
b. Lingkungan rumah dan komunitas
Pasien tinggal di desa dan agak jauh dari tempat pelayanan kesehatan,
komunikasi baik.
c. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
Tidak perna olahraga dan sering memakan makanan yang manis.
d. Persepsi keluarga terhadap penyakit
Keluarga kurang mengetahui penyakit yang diderita oleh pasien.
H. Genogram 3 generasi
Keterangan:
= laki laki
= perempuan
= pasien sakit
= satu rumah

I. Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 a. Merokok : Jumlah : - Jenis : - Ketergantungan:-
b. Alkohol : Jumlah : - Jenis: - Ketergantungan: -
c. Obat-obatan : Jumlah : - Jenis: - Ketergantungan:-
d. Alergi : Tidak mempunyai alergi
e. Harapan dirawat di RS : sembuh dari penyakit
f. Pengetahuan tentang penyakit : keluarga pasien hanya mengetahui pasien
mempunyai DM
g. Pengetahuan tentang keamanan dan keselamatan :
h. Data lain : Tidak ada
2. Nutrisi dan Metabolik
a. Jenis diet : rendah gula
b. Diet/Pantangan : makanan yang mengandung gula
c. Jumlah porsi : 6x200/24 jam
d. Nafsu makan : nafsu makan berkurang
e. Kesulitan menelan : menggunakan NGT
f. Jumlah cairan/minum :
IV=1500/24jam
NGT = 6x200/24 jam
g. Jenis cairan :
Infus Nacl : 0,9%= 1500/24jam
h. Data lain : Tidak ada
3. Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
Mobilisasi di tempat tidur & ambulasi ROM 
0: Mandiri 2: Dibantu orang 4: Tergantung total
1: Menggunakan alat bantu 3: Dibantu orang lain dan alat
a. Alat bantu : alat bantu menggunakan kateter, NRBM oksigen 15 lpm,
NGT
b. Data lain : pasien sebelumnya dapat melakukan aktivitas sendiri
4. Tidur dan Istirahat
a. Kebiasaan tidur : sebelum MRS pasien sebelum makan sambil menonton
TV
b. Lama tidur: sebelum masuk RD 5-6 jam, setelah MRS pasien tidak sadar.
c. Masalah tidur : Tidak ada

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 d. Data lain : Pasien tidak sadar
5. Eliminasi
a. Kebiasaan defekasi : 2x/hari ( 2 pempes )
b. Pola defekasi : Kurang normal
c. Warna feses : Kuning
d. Kolostomi : Tidak ada tindakan pembedahan
e. Kebiasaan miksi : Menggunakan kateter
f. Pola miksi : Kurang normal
g. Warna urine : Kuning pekat
h. Jumlah urine : 60/ 3jam
i. Data lain : Tidak ada
6. Pola Persepsi Diri (Konsep Diri)
a. Harga diri : Pasien tidak sadarkan diri/koma
b. Peran :Sebelum sakit pasien mempunyai peran sebagai istri dan ibu rumah
tangga dari 3 anak
c. Identitas diri :Tidak terkaji
d. Ideal diri :Tidak terkaji
e. Penampilan : Kurang bersih
f. Koping :Tidak terkaji
g. Data lain :Tidak ada
7. Peran dan Hubungan Sosial
a. Peran saat ini : Sebagai istri dan ibu
b. Penampilan peran : Berkuranng
c. Sistem pendukung : Suami dan keluarga
d. Interaksi dengan orang lain : Pasien tidak sadar
e. Data lain :Tidak ada

8. Seksual dan Reproduksi

a. Frekuensi hubungan seksual : -
b. Hambatan hubungan seksual : -
c. Periode menstruasi : -
d. Masalah menstruasi : -
e. Data lain :-
9. Kognitif Perseptual
a. Keadaan mental : Tidak terkaji
b. Berbicara : Pasien tidak dapat berbicara
c. Kemampuan memahami :Tidak terkaji

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 d. Ansietas : Tidak terkaji
e. Pendengaran : Tidak terkaji
f. Penglihatan : Tidak terkaji
g. Nyeri : Tidak ada nyeri tekan
h. Data lain : Tidak ada
10. Nilai dan Keyakinan
a. Agama yang dianut : Islam
b. Nilai/keyakinan terhadap penyakit : penyakit merupakan ujian dari Allah
SWT
c. Data lain : Tidak ada
J. Pengkajian
a. Vital Sign
Tekanan Darah : 80/30 Nadi : 67x/menit
Suhu : 36,2 RR : 16x/menit
b. Kesadaran : Koma
GCS : 2-3-2
c. Keadaan Umum
a. Status gizi : Gemuk Normal Kurus
Berat Badan : 62Kg Tinggi Badan : 157cm
b. Sikap : Tenang Gelisah Menahan nyeri
d. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala
a. Warna rambut : Putih
b. Kuantitas rambut : Kuantitas rambut tipis
c. Tekstur rambut : Kasar
d. Kulit kepala : Kering
e. Bentuk kepala : Tidak ditemukan benjolan
f. Data lain : Tidak ada
2) Mata
a. Konjungtiva : Merah muda
b. Sclera : Tidak ikterik
c. Reflek pupil : -
d. Bola mata : Hitam
e. Data lain : Tidak ada
3) Telinga
a. Bentuk telinga : Kanan dan Kiri telingan normal
b. Kesimetrisan : Simetris

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 c. Pengeluaran cairan : Tidak ada
d. Data lain : Tidak ada
4) Hidung dan Sinus
a. Bentuk hidung : Simetris
b. Warna :Sawo matang
c. Data lain : pasien menggunakan bantuan oksigen NRBM 10 lpm
5) Mulut dan tenggorokan
Bibir : Kering
Mukosa : Kering
Gigi : Tampak kuning, terdapat karies
Lidah : Putih pucat
Palatum : Putih
Faring :Tidak ada faringitis
Data lain : Tidak ada
6) Leher
Bentuk : Simetris
Warna : Sawo matang
Posisi trakea : Lurus
Pembesaran tiroid : Tidak adanya pembesaran kelenjar tiroid
JVP : Tidak terkaji
Data lain : Tidak ada
7) Thorax
 Paru-Paru
a. Bentuk dada: Simetris
b. Frekuensi nafas : 28 kali / menit
c. Kedalaman nafas : Dangkal
d. Jenis pernafasan :
e. Pola nafas : Takipneu
f. Retraksi dada :Simetris
g. Irama nafas :Wezing
h. Ekspansi paru :
i. Vocal fremitus :
j. Nyeri :Tidak ada nyeri tekan dan benjolan
k. Batas paru :Ics 5
l. Suara nafas : Vesikuler
m. Suara tambahan :
n. Data lain :Tidak ada

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
  Jantung
a. Ictus cordis : Sela iga V
b. Nyeri :Tidak ada nyeri tekan
c. Batas jantung :ICS 4-6 lineal midklavikula kiri dan batas kanan
jantung linea parasternalis
d. Bunyi jantung :S1 S2 tunggal
e. Suara tambahan : Tidak terkaji
f. Data lain :Tidak ada
8) Abdomen
a. Bentuk perut: Tidak ada benjoan dan simetris
b. Warna kulit : Sawo matang
c. Lingkar perut : 95
d. Bising usus : 8 kali/ menit
e. Massa :Tidak ditemukan massa
f. Acites : Tidak ada odem
g. Nyeri : Tidak nyeri
h. Data lain : Tidak ada
9) Genetalia :
a. Kondisi meatus : Normal
b. Kelainan skrotum : Tidak ada
c. Odem vulva : Tidak ada odem
d. Kelainan :Tidak ada
e. Data lain : Tidak ada
10) Ekstremitas
a. Kekuatan otot: Lemah
b. Turgor : < 2 detik
c. Odem :Odem bagian tangan
d. Nyeri :Tidak terkaji
e. Warna kulit : sawo matang
f. Akral : dingin
g. Sianosis : pucat
h. Parese :Kelemahan otot
i. Alat bantu : Pasien bedress
j. Data lain :Tidak ada
e. Pemeriksaan Penunjang
1. EKG
2. Hasil Laboratorium

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Fungsi hati/lft
Albumin 3,8 3,5-5,2
Lain-lain
pH 7,369 7,35-7,45
PCO2 30,8 35-45 mmHg
PO2 201,8 80-100mmHg
HCO3 17,9 22-26mmol/L
BE -5,5 -2 -+2
SO2 99,7 95-100%
AaDO2 338,7 mmHg
Leukosit 19,270 3,600-11,000/ul
Glukosa darah sewaktu 589 <200 mg/dl
Creatin 2,4 0,5-0,9

3. Foto Thorak AP/LAT

(kesimpulan : cor & pulmo tak tampak kelainan)

f. Terapi Medik
1.ramosan 500
2. Nacl 1500
3. sp insulin 24/5 2 unit
4. resfar 2x 1/2
5. santagesik 3x100
6. ranitidin 2x100
7. ondan 3x1
8. omz 1x1
9. lasik 1x1
10. cetorolak 3x1

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 II. ANALISA DATA
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : - Vaskuler Ketidakefektifan pola
DO : Pasien terlihat gelisah , lemas, napas (hipertensi) nafas
cepat dan dalam
spo2 : 98
Nadi : 103 Arteri sclerosis
RR : 28 kali / menit
TD : 97/36
Suhu : 36,2 Suplai darah
menurun
GCS : 2-3-2

GFR menurun

CKD

Tidak mampu
mengekskresikan
asam (H)

Asidosis

Hiperventilasi

Pola napas tidak

efektif

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
III.DIAGNOSA KEPERAWATAN (SESUAI PRIORITAS)
1. Ketidakefektifan pola nafas

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN
Ketidakefektifan Tujuan : Airway Management :
1. pola napas 1. Respiratory status : 1. Posisikan klien untuk
ventilation memaksimalkan
2. Vital sign status ventilasi
2. Auskultasi suara napas,
catat adanya suara
napas tambahan
3. Monitor respirasi dan
status O2
4. Catat pergerakan dada,
amati kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan , retraksi otot
supraclavicular dan
intercostal
5. Monitor suara napas
seperti dengkur
6. Monitor pola napas :
bradipnea, takipnea,
kusmaul, hiperventilasi
7. Monitor ttv
8. Jelaskan pada pasien
dan keluarga tentang
persiapan tindakan dan
tujuan penggunaan alat
tambahan (O2)

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 V. IMPLEMENTASI
NO. HARI/ JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
DX TGL
1 7/10/21 9.20 1. Memposisikan klien untuk memaksimalkan
ventilasi
2. mengauskultasi suara napas, catat adanya suara
napas tambahan
3. Memonitor respirasi dan status O2
4. Mencatat pergerakan dada, amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan , retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
5. Memonitor suara napas seperti dengkur
6. Memonitor pola napas : bradipnea, takipnea,
kusmaul, hiperventilasi
7. Memonitor ttv
8. Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang
persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat
tambahan (O2)

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 VI. EVALUASI
NO. NO. HARI/ JAM EVALUASI PARAF
DX TGL
1 1 7/10/21 S:-
O:
1. TD : 150/80
2. N : 82
3. SaO2 : 81%
4. RR 26 kali/ menit

A : masalah belum teratasi

P : Pasien pindah ruangan

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020