Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :
TIDA TIDAK
NO KEGIATAN YA
K BERLAKU

APAKAH ?

1. Petugas ruang farmasi menemukan kesalahan dalam

pemberian obat dan KNC
2. Petugas ruang farmasi segera melakukan penelusuran
identitas melalui bagian pendaftaran dan rekam medis
3. Petugas ruang farmasi menyampaikan hal tersebut
kepada dokter
Petugas ruang farmasi menanyakan kepada dokter
4.
tentang tindakan yang harus dilakukan apabila obat sudah
diminum pasien
5. Petugas ruang farmasi menyiapkan obat pengganti yang
sesuai dengan resep
Petugas ruang farmasi mendatangi rumah pasien yang
6.
salah menerima obat dengan membawa obat
penggantinya
Petugas ruang farmasi meminta maaf dan menjelaskan
7.
kepada pasien/keluarganya tentang kesalahan pemberian
obat
8. Petugas ruang farmasi menyerahkan obat pengganti
sesuai resep
9. Petugas ruang farmasi mencatat kejadian tersebut pada
buku yang tersedia
10. Petugas ruang farmasi membuat laporan kesalahan
pemberian obat dan KNC