Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 6 MALANG
Jl. Mayjen Sungkono No. 58 Telp. (0341) 752036,Fax: (0341) 753078 Malang
Email :surat@sman6malang.sch.id Website : https://sman6malang.sch.id
KOTA MALANG KODE POS 65136

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang Tua/Wali : …………………………………………………………………


Alamat : ………………………………………..……………………….
………………………………………..……………………….
No Telpon : ………………………………………………………………...

Nama Peserta didik : …………………………………………..…………………….

Kelas : ……………………………..………………………………….

Menyatakan dengan sesusngguhnya bahwa MENGIJINKAN / TIDAK MENGIJINKAN (coret

salah satu) untuk mengikuti Pembelajaran Tatap Muka Terbatas (PTMT) pada hari

……………….. tanggal ……………………………….. 2022.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya.

Malang. ……………………. 2022


Orang Tua /Wali,

..………………………..
(Nama terang)

Anda mungkin juga menyukai