KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDRAL BINA USAHA KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT
Jl Bunga Lau No.17
Medan 20138 H ADAM MALIK Telp. (061) 8360381
8360405

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : 445/RS/TU-I/ 2014/…….

Yang bertanda tangan di bawah ini a/n. Direktur Rumah Sakit Umum Pusat H Adam
Malik dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :Deri Arisandi
Jenis Kelamin :Perempuan
Alamat :Jalan Harmonika Baru No. 102-B
Telah Melakukan pemeriksaan beberapa Zat Adiktif / Narkoba pada Urine yang
bersangkutan dengan hasil sebagai berikut :
A. Amphethamin : Negative / Positive

B. Opiate/Morphine : Negative / Positive

C. Cannabinoid/THC : Negative / Positive

Kesimpulan : Yang bersangkutan bebas dari Zat Adiktif / Narkoba tersebut.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

Medan, 10 Oktober 2014

Direktur Utama RSUP H Adam Malik