PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

DESA TITIWANGI
KECAMATAN CANDIPURO
Jalan : Soekarno Hatta NO. 1 Desa Titiwangi Kode Pos 3 5 4 5 3

SURAT KETERANGAN BERSIH LINGKUNGAN/BERSIH DIRI

NOMOR : 1/VII.12.01/VIII/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa, Desa Titiwangi Kecamatan Candipuro
Kabupaten Lampung Selatan Menerangkan bahwa :

Nama : INDRA GUNAWAN

JENIS KELAMIN : Laki-laki
TTL : Rawa Selapan, 25-07-1998
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Rt 006 Dusun 03 Desa Titiwangi Kec. Candipuro
Kabupaten Lampung Selatan
Nama tersebut di atas benar anak kandung dari
AYAH
Nama : MUH. BARODIN
NIK : 1801171302750001
TTL : Kebumen, 13-02-1975
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Rt 003 Dusun 01 Desa Titiwangi Kec. Candipuro
Kabupaten Lampung Selatan
IBU
Nama : SRI PARTINI
NIK : 1801175002750005
TTL : Candipuro, 10-02-1975
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Rt 003 Dusun 01 Desa Titiwangi Kec. Candipuro
Kabupaten Lampung Selatan

Dengan ini Kami Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa yang bersangkutan dan kedua orangtuanya
tidak pernah terlibat G.30 S. PKI , Partai Politik dan Organisasi terlarang.
Demikianlah Surat Keterangan ini Kami buat dengan sebenarnya dan agar dapat dipergunakan bagi yang
bersangkutan sebagaimana mestinya.

Titiwangi, 2 Agustus 2017

 Komando Rayon Militer Camat Candipuro Kepala Desa Titiwangi

KAPTEN SUKARNO WASIDI, SE SUMARI

NRP : NIP: 1964026 198611 1 001