PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

DESA TITIWANGI
KECAMATAN CANDIPURO
Jalan : SoekarnoHatta NO. 1 DesaTitiwangiKodePos 3 5 4 5 3

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 100/VII.12.01/VII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Titiwangi, Kecamatan Candipuro
Kabupaten Lampung Selatan, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Jenis Tempat
NO Nama Lengkap NIK Tanggal Lahir Agama Pendidikan Pekerjaan
Kelamin Lahir

1 ACHMAD 2171110403799011 Tanjung 04-03-1979 Islam SLTA Wiraswast

L
ARAFIK Karang a

2 1671025509890010 Palemba 15-09-1989 Islam SLTA M.R.T

SEVTRI P
ng

3 Palemba 20-09-2014 Islam Belum Belum

BILQIS FATINAH P
ng bekerja

Bahwa pada KTP dan Kartu Keluarga bertempat tinggal di PURI BRATA INDAH BLOK C
NO 5 RT. 001 RW.018 DESA SAGULUNG Kecamatan SAGULUNG Kabupaten KOTA
BATAM Kep. RIAU dan masih mengurus surat pindah ke Desa Titiwangi dan telah
bertempat tinggal di Rt 004 Dusun II Desa Titiwangi Kecamatan Candipuro Kabupaten
Lampung Selatan.

Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Titiwangi, 1 Agustus 2019

Pj. Kepala Desa Titiwangi

SUPRATMONO