PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LARANGAN
Jalan Raya Larangan km.08 Larangan 69383 Pamekasan
E-mail : pkmlarangankm8@gmail.com

SURAT PERJANJIAN KONTRAK KERJA

Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : ERLINA S.ST

NIP :19710501 199003 2 002
Jabatan : Kepala Upt Puskesmas Larangan

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kab. Pamekasan, yang selanjut
nya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama :Nurul Qomariyatul Aini

Tempat & Tgl Lahir :Pamekasan, 30 April 1997
Pendidikan :D-III Teknologi Laboratorium Medis
Tempat Penugasan : UPT Puskesmas Larangan Ruang Laboratorium

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini kedua belah pihak telah sepakat mengadakan perjanjian / kontrak kerja sebagai
berikut :

Pasal 1
Tugas Pekerjaan

1. PIHAK PERTAMA memberi pekerjaan kepada PIHAK KEDUA dengan status Tenaga
Kontrak Puskesmas yang diberi tugas sebagai Tenaga Analis;
2. PIHAK KEDUA bersedia menerima tugas pekerjaan tersebut dan sanggup melaksanakan
tugas yang dibebankan kepadanya dengan penuh rasa tanggung jawab.

Pasal 2
Hak dan Kewajiban

1. Hak PIHAK PERTAMA :

a. Menetapkan dan menentukan ruang lingkup dan batasan-batasan ketentuan
penyelenggaraan pelayanan kesehatan termasuk norma perilaku serta ketentuan-
ketentuan umum yang berlaku di UPT Puskesmas Larangan;
b. Menetapkan dan menentukan pengaturan pelaksanaan pelayanan kesehatan yang akan
dilaksanakan PIHAK KEDUA;
c. Meminta laporan pekerjaan PIHAK KEDUA ;
d. Melakukan Evaluasi Hasil Pekerjaan PIHAK KEDUA;
e. Melakukan klarifikasi dan meminta pertanggungjawaban bilamana ada permasalahan
yang telah dilakukan PIHAK KEDUA;
f. Memberhentikan baik sementara maupun tetap bila mana PIHAK KEDUA diduga
melakukan kesalahan dalam Melaksanakan Kewajibannya;
g. Apabila timbul perbedaan pendapat antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dalam
bidang pelayanan, diselesaikan dengan musyawarah dan atas pertimbangan maka
PIHAK PERTAMA memperbaiki perjanjian atas kesepakatan PIHAK KEDUA;

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA :

a. Memberikan kewenangan kepada PIHAK KEDUA untuk melakukan pelayanan baik di
pelayanan unit gawat darurat, poli rawat jalan dan poli rawat inap sesuai Tempat yang
ditentukan;
 b. Menyediakan sarana,prasarana dan peralatan pelayanan medis yang dibutuhkan PIHAK
KEDUA;
c. Memberikan jasa kerja tiap bulan sesuai dengan yang telah disepakati antara KEDUA
PIHAK;
d. Menghormati standar profesi pelayanan Kesehatan sesuai yang diberikan kepada
PIHAK KEDUA;

3. Hak PIHAK KEDUA :

a. Memperoleh jasa kerja sesuai yang telah disepakati antara KEDUA PIHAK;
b. Memperoleh ijin,cuti sesuai ketentuan yang berlaku dengan pemberitahuan tertulis
terlebih dahulu kepada PIHAK PERTAMA;
c. Menggunakan sarana,prasarana, peralatan pelayanan medis yang disediakan oleh
PIHAK PERTAMA untuk kepentingan pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas
Larangan;
d. PIHAK KEDUA berhak menyampaikan pendapat berhubungan dengan tugas dan
kewajibannya.

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Melaksanakan kewajiban untuk melakukan pelayanan baik di unit gawat darurat, poli
rawat jalan dan poli rawat inap sesuai standar profesi, standar pelayanan, standart
operasional prosedur sesuai jam kerja yang disepakati ;
b. Mematuhi tata tertib dan peraturan yang berlaku di UPT Puskesmas Larangan;
c. Menyerahkan dokumen pribadi yang menyangkut keahliannya meliputi ijasah, STR dan
SIP yang masih berlaku kepada PIHAK PERTAMA;
d. Membuat laporan hasil kerja kepada PIHAK PERTAMA;
e. Melaksanakan Program Kesehatan yang dilaksanakan oleh UPT Puskesmas Larangan;
f. Merahasiakan informasi tentang pasien , rahasia jabatan dan rahasia Puskesmas yang
ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 3
Masa Kerja

1. Hubungan kerja antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dimulai tanggal
1 Januari 2021 dan berakhir pada tanggal 31 Desember 2021
2. PIHAK KEDUA melaksanakan kewajiban sebagai Tenaga kontrak di UPT Puskesmas
Larangan sesuai dengan ketentuan yg telah ditetapakan;
3. Perjanjian Kontrak Kerja baru dapat dilaksanakan setelah habis masa berlakunya kontrak
(pasal 3 ayat 1) dengan cara pihak kedua mengajukan permohonan tertulis kepada pihak
pertama selambat-lambatnya pada Bulan Desember disertai persyaratan yang dibutuhkan
sesuai ketentuan ;

Pasal 4
Pemutusan Hubungan Kerja

1. Pemutusan hubungan kerja dimungkinkan karena hal-hal sebagai berikut :

a. PIHAK KEDUA mencapai batasan umur setara usia pensiun Aparatur Sipil Negara (ASN)
dan / atau meninggal dunia ;
b. PIHAK KEDUA tidak mampu lagi melaksanakan tugas karena alasan kesehatan
berdasarkan surat keterangan dokter yang ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA ;
c. PIHAK KEDUA melanggar Peraturan Perundang-Undangan dan tata tertib yang berlaku;
d. PIHAK KEDUA terbukti melakukan pelanggaran atau sengaja menghilangkan barang /
uang milik PIHAK PERTAMA;
e. PIHAK KEDUA tidak melaksanakan tugas selama 10 (sepuluh) hari kerja dalam satu
bulan baik berurutan maupun berselang tanpa keterangan kepada PIHAK PERTAMA;
f. Apabila ada hal-hal lain demi kepentingan kedinasan seperti penyederhanaan organisasi
dan atau anggaran yang mengakibatkan adanya pengurangan tenaga tersebut di UPT
Puskesmas Larangan;
g. PIHAK KEDUA mengundurkan diri secara sepihak sebelum masa kontrak habis, maka
pemberhentian sepenuhnya menjadi kewenangan PIHAK PERTAMA;
 h. PIHAK KEDUA mengundurkan diri secara sepihak sebelum masa kontrak habis tanpa
alasan yang jelas maka PIHAK KEDUA wajib mengembalikan nilai honor yang disepakati
dengan besaran 12 (dua belas) bulan dikali nilai honor.

2. Pemutusan hubungan kerja sepihak oleh PIHAK PERTAMA sebagaimana tersebut pada
pasal 4 ayat 1 dalam perjanjian kontrak kerja ini, PIHAK PERTAMA tidak berkewajiban
memberikan uang pesangon dan lain-lain yang berkaitan dengan tugas selama menjadi
Tenaga Kontrak;

3. Pemutusan hubungan kerja yang dilakukan PIHAK PERTAMA maupun atas dasar
permintaan sendiri dari PIHAK KEDUA diberitahukan oleh masing-masing pihak selambat-
lambatnya 1 (satu) bulan sebelum pemutusan hubungan kontrak kerja dilaksanakan.

Pasal 5
Penutup

1. Perjanjian Kontrak Kerja ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa paksaan dari pihak manapun ;
2. Surat Perjanjian Kontrak Kerja ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) oleh masing-masing pihak
diatas materai Rp 6.000 dan memiliki kekuatan hukum yang sama ;
3. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan atau kesalahan dalam perjanjian
kontrak kerja ini akan diadakan perbaikan seperlunya.

Ditetapkan : Di Pamekasan
Pada Tanggal : 25 MEI 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Nurul Qomariyatul Aini ERLINA, S.ST, MM

NIP: 19710501 199003 2 002