- 1662 -

XVIE. FORMAT LAPORAN KHUSUS KASUS LINGKUNGAN PERTAMBANGAN

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KASUS LINGKUNGAN

NAMA PEMEGANG IUP :

LOKASI KEJADIAN :
DESA/KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
SUMBER KASUS :
TANGGAL TERJADINYA KASUS :
NAMA KEPALA TEKNIK TAMBANG/
PENANGGUNG JAWAB KETEKNIKAN
DAN LINGKUNGAN :

1. KASUS YANG TERJADI:

(Uraian secara singkat dan jelas, kasus yang terjadi dan kronologisnya)
2. PENYEBAB KASUS:
(Uraian secara singkat dan jelas, penyebab kasus)
3. AKIBAT KASUS:
(Uraian secara singkat dan jelas, akibat kasus)
4. UPAYA PENANGGULANGAN:
(Uraian secara singkat dan jelas, upaya penanggulangan yang telah
dilakukan oleh Kepala Teknik Tambang/Penanggung Jawab Keteknikan
dan Lingkungan)
5. PETA LOKASI TERJADINYA KASUS DAN DATA PENDUKUNG LAINNYA:
(Lampiran peta lokasi terjadinya kasus, termasuk foto-foto terjadinya
kasus)

Kepala Teknik Tambang/

Penanggung Jawab Keteknikan dan

Lingkungan

(…)