BINTARO

LAMARAN KERJA JATINEGARA

A pplicat ion for Employ ment SURABAYA

Unit Bisnis : RS Premier Jatinegara RS Premier Bintaro RS Premier Surabaya

B ussiness Unit
Pekerjaan yang dilamar :
P o sitio n A pplied
Mengetahui informasi lowongan kerja dari :
Info rmed o f vacancy fro m
A. IDENTITAS DIRI P e rs o na l Inf o rm a t io n

Nama lengkap :
Full Name
Nama panggilan :
Nick Name
Tempelkan pasfoto Anda disini
Tempat, tanggal lahir : Alamat email : Stick your photo here
P lace, Date o f B irth
Jenis kelamin : L / P Status perkawinan
Sex M / F M arital Status
Agama : - Belum menikah
Religio n Single
Tinggi dan berat badan : Cm Kg - Menikah
Height and weight M arriage
Suku : - Cerai
Ethnic Divo rce
Warga negara : - Cerai, menikah lagi
Natio nality Divo rce, Remarriage
Alamat sesuai KTP Alamat tinggal sekarang
A ddress based o n ID Current A ddress

……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………
Kota : ……………………………………………………………… Kota : ………………………………………………………………
City City
Propinsi : ……………………………………………………………… Propinsi : ………………………………………………………………
P ro vince P ro vince
Kode pos : ……………………………………………………………… Kode pos : ………………………………………………………………
Zip Co de Zip Co de
Nomor telepon : ……………………… Hp : ……………………… Nomor telepon : ………………………………………………………………
P ho ne Numbers P ho ne Numbers
Nomor KTP : ……………………………………………………………… Rumah yang ditempati Kendaraan yang dimiliki
Identity Card Number Residence Vehicles o wned
Masa berlaku : ……………………………………………………………… - Milik sendiri Jenis : ………………………………….
Expired Date Own Type
Surat Ijin Mengemudi (SIM) - Milik orang tua - Milik sendiri
Driving Licence P arent's / Family's Own
Nomor SIM - A : ……………………………………………………………… - Kontrak / sewa - Milik orang tua
Driving Licence - A Number Rent P arent'S / Family's
Nomor SIM - B1 : ……………………………………………………………… - Kost - Milik kantor
Driving Licence - B 1Number B o arding Ho use Co mpany A sset
Nomor SIM - C : ……………………………………………………………… - Lain-lain - Lain-lain
Driving Licence - C Number Etc Etc
Kegiatan di waktu luang (hobby) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Leisure A ctivities (Ho bby)
B. DATA KELUARGA (termasuk diri Anda sendiri) F a m ily M e m be r Inf o rm a t io n ( Inc lude yo urs e lf )

Pekerjaan
Hubungan Pendidikan
Nama L / P Usia Occupatio n Keterangan
Keluarga Terakhir
Relatio nship
Name M / F A ge
Last Educatio n
Jabatan Perusahaan Other Info rmatio n

Jo b Title Co mpany

Ayah
Father
Ibu
M o ther
Anak I
1st Child
Anak II
2nd Child
Anak III
3rd Child
Anak IV
4th Child
Anak V
5th Child
Bila Anda sudah menikah, isilah data dibawah ini : If yo u ha v e m a rrie d, ple a s e f ill o ut be lo w da t a

Suami / Istri
Spo use
Anak I
1st Child
Anak II
2nd Child
Anak III
3rd Child
Anak IV
4th Child
Keterangan :
- Beri tanda ( √ ) bagi yang sesuai Form. No.FRM/AHI/HR/001
Check appro priate items Rev. No.01
 C. RIWAYAT PENDIDIKAN E duc a t io n Inf o rm a t io n

1. Pendidikan Formal
Fo rmal Educatio n
Tahun Year Lulus Nilai Rata-
Tingkat Institusi Pendidikan Kota Bidang / Jurusan
Level Institutio n City Masuk Keluar Subject
/Tidak Rata
Start Year End Year Graduate / No t A verage sco re

SD
Elementary
SLTP
Junio r High Scho o l
SLTA
Senio r High Scho o l
Akademi
Diplo ma
Sarjana
B achelo r Degree
Pasca Sarjana
M aster Degree
Judul Karya Tulis / Skripsi / Tesis (terakhir) :
Title o f Latest Research Wo rk
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nilai : ………………………. Tidak Diterbitkan Diterbitkan di : ...………………………………………………………………………………………………………………………
Sco re P ublished Yes / No , If yes, P ublished in
2. Pendidikan Non Formal
No n Fo rmal Educatio n
Jenis / Type
Lama
(K urs us /Lo k a
Bidang / Judul / Topik Dibiayai
K arya/S em inar Tahun Penyelenggara Kota Pendidikan
Field / Title / To pic
Oleh
/P elatihan/dll) Year P ro vider City Non Formal F unded by
(C o urs e / W o rk s ho p / Length o f Study
T raining / etc)

D. KEMAMPUAN KHUSUS S pe c ia l C a pa bilit ie s

1. Penguasaan Bahasa Asing

Fo reign Language P ro ficiency

Kemampuan (Aktif / Pasif)

Macam Bahasa P ro ficiency (A ctive / P asive)
Fo reign Language
Mendengar Berbicara Membaca Menulis
Listening Speaking Reading Writing

1
2.
3.
4.
5.
2. Penguasaan Komputer
Co mputer Literacy
Program Aplikasi Pengolah Kata : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
M icro so ft Wo rd
Program Aplikasi Pengolah Angka : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
M icro so ft Excel
Program Aplikasi Pengolah Data (Data Base) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Data P ro cessing A pplicatio n P ro gram (Database)
3. Penguasaan Lain-Lain (jika ada)
Other Capabilities (If any)
1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
E. AKTIVITAS A ctivities

1. Aktivitas Sosial
So cial A ctivities
Tahun Tahun
Nama Organisasi Jenis Kegiatan Jabatan Terakhir
Name o f Organizatio n Type o f A ctivities
Masuk Keluar Last P o sitio n
Start Year End Year

2. Sakit / Kecelakaan yang Pernah Dialami

Illness / accident ever experienced

Jenis Lama Sakit Tahun Opname (Ya/Tidak) Gangguan yang Dialami Sampai Sekarang
Type o f diseases / accident P erio d o f Ill rest Year Ho spitalized ( Yes / No ) Diso rder Experienced until No w

Keterangan :
- Beri tanda ( √ ) bagi yang sesuai
Check appro priate items
 F. RIWAYAT PEKERJAAN (mulai dari perusahaan terakhir) Wo rk Experience Hysto ry (Fro m last Co mpany)

Nama Perusahaan : Bulan Tahun Jabatan

Emplo yer's Name M o nth Year Jo b Title

Alamat : Masuk
Emplo yer's A ddress Fro m
Keluar
To
Nomor Telepon : Struktur organisasi yang menunjukan posisi Anda:
Telepho ne Number Organizatio n Structure that sho ws yo ur po sitio n :

Bidang Usaha :
Line o f B ussiness
Dept / Bagian :
Departement / Divisio n
Nama Atasan Terakhir :
Superviso r's Name
Gaji Terakhir :
Last Salary
Status Kepegawaian :
Emplo yee Status
Uraian tugas utama Anda :
pada jabatan terakhir
Describe yo ur majo r duties /
respo nsibilities

Alasan Keluar :
Reaso n(s) fo r leaving

Nama Perusahaan : Bulan Tahun Jabatan

Emplo yer's Name M o nth Year Jo b Title

Alamat : Masuk
Emplo yer's A ddress Fro m
Keluar
To
Nomor Telepon : Struktur organisasi yang menunjukan posisi Anda:
Telepho ne Number Organizatio n Structure that sho ws yo ur po sitio n :

Bidang Usaha :
Line o f B ussiness
Dept / Bagian :
Departement / Divisio n
Nama Atasan Terakhir :
Superviso r's Name
Gaji Terakhir :
Last Salary
Status Kepegawaian :
Emplo yee Status
Uraian tugas utama Anda :
pada jabatan terakhir
Describe yo ur majo r duties /
respo nsibilities

Alasan Keluar :
Reaso n(s) fo r leaving

Nama Perusahaan : Bulan Tahun Jabatan

Emplo yer's Name M o nth Year Jo b Title

Alamat : Masuk
Emplo yer's A ddress Fro m
Keluar
To
Nomor Telepon : Struktur organisasi yang menunjukan posisi Anda:
Telepho ne Number Organizatio n Structure that sho ws yo ur po sitio n :
Bidang Usaha :
Line o f B ussiness
Dept / Bagian :
Departement / Divisio n
Nama Atasan Terakhir :
Superviso r's Name
Gaji Terakhir :
Last Salary
Status Kepegawaian :
Emplo yee Status
Uraian tugas utama Anda :
pada jabatan terakhir
Describe yo ur majo r duties /
respo nsibilities

Alasan Keluar :
Reaso n(s) fo r leaving
 G. LAIN-LAIN Others

Pertanyaan Ya/Tidak Penjelasan

Questio ns Yes / No Explanatio n

Apakah Anda pernah melamar pada Group …………………………………………………………………………………………………………………

1. Ya Tidak
Perusahaan ini sebelumnya? …………………………………………………………………………………………………………………
Have yo u ever applied to o ur co mpany befo re? Yes No

Apakah Anda juga melamar ke perusahaan …………………………………………………………………………………………………………………

2. Ya Tidak
lain selain Ramsay Health Care Indonesia? …………………………………………………………………………………………………………………
Do yo u currently apply to o ther co mpany as well? Yes No

3. Apakah Anda memiliki pekerjaan sampingan? Ya Tidak …………………………………………………………………………………………………………………

Do yo u have any side jo b? Yes No …………………………………………………………………………………………………………………
Bila masih bekerja, apakah Anda masih terikat …………………………………………………………………………………………………………………
Ya Tidak
4. kontrak dengan perusahaan sekarang? …………………………………………………………………………………………………………………
If currently wo rking, do yo u have any co mmitment o r agreement with current
Yes No
co mpany?

Apakah Anda pernah mengikuti psikotest? Lembaga Institutio n : ………………………………………………………………………..

5. Ya Tidak
Dimana? Untuk keperluan apa? Keperluan Need : ………………………………………………………………………..
Have yo u ever do ne a psycho lo gy test? Where? Fo r what purpo se? Yes No

Apakah Anda bersedia ditugaskan di luar …………………………………………………………………………………………………………………

6. Ya Tidak
kota? Sebutkan pilihan daerahnya! …………………………………………………………………………………………………………………
A re yo u willing to be assigned o ut o f to wn? A rea preferred? Yes No

Apakah Anda bersedia ditempatkan di luar Pilihan Kota Optio ns the City :
7. Ya Tidak
kota? Sebutkan pilihan daerahnya! …………………………………………………………………………………………………………………
A re yo u willing to be placed o ut o f to wn? A rea preferred? Yes No

Adakah kenalan Anda di Ramsay Health Care Indonesia? Nama Name :

Ya Tidak
8. Sebutkan nama kenalan Anda tersebut!
Do yo u have any relative(s) currently wo rking in Ramsay Health Care Yes No …………………………………………………………………………………………………………………
Indo nesia? P lease give the name.

Pernahkah Anda berurusan dengan aparat …………………………………………………………………………………………………………………

9. Ya Tidak
hukum? …………………………………………………………………………………………………………………
Have yo u ever been dealing with egal autho rity? Yes No

Sebutkan koran / Tabloid yang Anda baca : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

P lease mentio n newspaper/magazine yo u read :
10.
Apakah Anda berlangganan koran / tabloid tersebut? Ya / Tidak
A re yo u a subscriber to that newspaper/magazine? Yes/No
Apa tema / topik buku yang Anda miliki ?
11. What is the theme/to pic o f the bo o k yo u have?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Sebutkan penghargaan / prestasi yang pernah Anda peroleh!
12. P lease mentio n the award yo u have ever acheved!
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Sebutkan hal menarik yang membuat Anda melamar di Rumah Sakit kami ?
13. List interesting po ints mo tivate yo u to apply at o ur ho spital?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Sebutkan bidang pekerjaan / jenis tugas yang tidak Anda sukai!
14. P lease mentio n areas o f wo rk yo u do no t like!
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Sebutkan bidang pekerjaan / jenis tugas yang sebenarnya Anda inginkan!
15. P lease mentio n areas o f wo rk yo u like and want!
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Penghasilan yang Anda harapkan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Salary expected
16.
Fasilitas yang Anda harapkan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
B enefits expected
Bila Anda diterima bekerja di perusahaan kami, sebutkan tanggal Anda siap mulai bekerja!
17. If yo u are accepted to jo in with us, please mentio n the date yo u are available to start wo rking!
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
18. Sebutkan minimal 2 (dua) orang yang dapat kami hubungi dalam keadaan darurat!
List two perso nal references (no t family/relatives) we co uld co ntact in an emergency!

Nama Hubungan dengan Anda Alamat dan Nomor Telepon Pekerjaan

N ame R e la t io ns hip A ddre s s a nd C o nt a c t N um be r O c c upa t io n

19. Sebutkan minimal 2 (dua) orang (bukan keluarga) yang dapat kami hubungi untuk dimintai rekomendasi!
List two perso nal references (no t family/relatives) we co uld co ntact fo r wo rk reco mmendatio n!

Nama Hubungan dengan Anda Alamat dan Nomor Telepon Pekerjaan

N ame R e la t io ns hip A ddre s s a nd C o nt a c t N um be r O c c upa t io n

Saya menyatakan bahwa keterangan diatas adalah benar adanya sampai dengan tanggal ……………………………………………………………………….....
dibuatnya keterangan tersebut. Apabila di kemudian hari terdapat / ditemukan hal-hal Yang menyatakan,
yang tidak benar mengenai keterangan saya diatas, maka saya bersedia untuk Declared by,
diberhentikan tanpa syarat apapun.
I declare that, to the best o f my kno wledge and belief, all o f the abo ve info rmatio n is true to date this statement made, and further, ackno wledges
that any false statement, I agree to be terminated / dismissed witho ut any requirements.
( …………………………………………………………………. )

Keterangan :
- Beri tanda ( √ ) bagi yang sesuai
Check appro priate items