KEPUTUSAN

KEPALA PUSKESMAS ....................

NOMOR : ............ / /2021

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA PENYELIAAN FASILITATIF PROGRAM

KESEHATAN IBU DAN ANAK PADA PUSKESMAS ...........
KABUPATEN LAMPUNG UTARA
TAHUN 2022

KEPALA PUSKESMAS ....................

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan

masyarakat khususnya kesehatan ibu dan anak, telah
dilakukan program kesehatan ibu dan anak;
b. bahwa untuk meningkatkan cakupan dan kualitas
pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak, memerlukan
pembinaan klinis serta manajemen program KIA yang
terarah dan sistematis yang dilakukan dengan
memaksimalkan kegiatan penyeliaan (supervisi) fasilitatif
secara berkesinambungan dan tepat sasaran;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
huruf a dan b diatas perlu membentuk Tim Pelaksana
Penyeliaan Fasilitatif Program Kesehatan Ibu dan Anak
pada Puskesmas........... dengan Surat Keputusan Kepala
Puskesmas ............. Kabupaten Lampung Utara;

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);

2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor
100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3839);

3.Undang-Undang Nomor 28.......

3. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1992 tentang

Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3851);

4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

 Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 12 Tahun 2008 Tentang Perubahan Kedua atas
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 Tentang

Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia nomor 3637);

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Ijin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan;

7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1457 tahun 2003 tentang

Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
828/Menkes/SK/IX/2008 tenteng Petunjuk Teknis Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;

9. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

836/Menkes/SK/VI/2005 tentang Pedoman Pengembangan
Manajemen Kinerja Perawat dan Bidan (PMK).

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Membentuk Tim Pelaksana Penyeliaan Fasilitatif Program

Kesehatan Ibu dan Anak pada Puskesmas
...........Kabupaten ......... dengan Surat Keputusan Kepala
Puskesmas .............. Kabupaten ........., dengan Susunan Tim
sebagaimana tercantum dalam lampiran Keputusan ini;

KEDUA.......

KEDUA : Tugas pokok dan fungsi Tim Pelaksana Penyeliaan Fasilitatif

Program Kesehatan Ibu dan Anak pada Puskesmas ..........
Kabupaten ............ dengan Surat Keputusan Kepala Puskesmas
......... Kabupaten ............adalah :
1. Kepala Puskesmas: melakukan pemantauan terhadap
kegiatan penyeliaan fasilitatif di puskesmas ................;
2. Bidan Koordinator KIA Puskesmas: melakukan kajian
mandiri, melakukan penyeliaan terhadap semua bidan yang
ada di wilayah kerjanya, merekap hasil penyeliaan dari tim
penyelia yang lainnya dan melaporkan sesuai format yang
telah tersedia ke Dinas Kesehatan Kabupaten ..................;
3. Koordinator VK: melakukan penyeliaan asuhan persalinan
terhadap semua bidan rawat inap Puskesmas .......................;
4. Koordinator program dan penanggung jawab laboratorium:
 melakukan penyeliaan terhadap tindakan-tindakan terkait
sesuai daftar tilik/ format
5. Bidan Puskesmas/Pustu/Poskesdes: melakukan kajian
mandiri, membuat kesepakatan waktu dengan bidan
koordinator Puskesmas untuk di verifikasi (diselia);

KETIGA : Dalam melaksanakan tugas dan fungsi dimaksud diktum KEDUA,

Tim Pelaksana Penyeliaan Fasilitatif Program Kesehatan Ibu dan Anak
dimaksud diktum KESATU tidak diberikan honor;

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan seperlunya.

Ditetapkan di ...................
Pada tanggal 1 Februari 2015
Kepala Puskesmas .............

....................................................
NIP : .

Tembusan disampaikan kepada Yth.

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten ..............di ................
2. Yang bersangkutan untuk dilaksanakan.
3. Arsip

LAMPIRAN
KEPUTUSAN PUSKESMAS ......................
KABUPATEN ....................
NOMOR /PUSK .............../20..........
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA
PENYELIAAN FASILITATIF PROGRAM
KESEHATAN IBU DAN ANAK PADA
PUSKESMAS .................... TAHUN ...............

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM PENYELIAAN FASILITATIF PROGRAM

KESEHATAN IBU DAN ANAK PADA PUSKESMAS ...............
KABUPATEN ..........TAHUN 20...............
Penanggung Jawab : Kepala Puskesmas .............

Ketua : Koordinator Kesehatan Ibu Puskesmas ...................

Sekretaris : Koordinator Program Kesehatan Anak Puskesmas

....................

Anggota : 1. Koordinator VK Puskesmas ...........

2. Koordinator Poli Pengobatan Puskesmas ..........
Pemegang program KB
3. Pemegang program MTBS/MTBM
4. Pemegang Program Imunisasi, Diare, dan ISPA
5. Penanggung jawab laboratorium
6. Bidan Puskesmas/Pustu/Poskesdes;

Ditetapkan di ..............
pada tanggal ............ 20...
Kepala Puskesmas ..............

.................................................
NIP : ................