FORMAT LAPORAN KASUS PRAKTIK KLINIK

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS (ANTE NATAL CARE UNIT)

PRODI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM

Nama Mahasiswa :
NIM :

Tanggal masuk :_______________ Jam masuk :_______________

Ruang / kelas :_______________ Kamar no. :_______________
Tgl. pengkajian :_______________ jam :_______________

A. IDENTITAS
Nama pasien :_______________ :__ Nama suami :_______________ :__
Umur _____________ :_____ Umur _____________ :_____
Suku bangsa __________ :________ Suku bangsa __________ :________
Agama _______ :___________ Agama _______ :___________
Pendidikan ____ :______________ Pendidikan ____ :______________
Pekerjaan _ :_______________ :_ Pekerjaan _ :_______________ :_
Alamat ______________ Alamat ______________
Status kawin Status kawin

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1.RIWAYAT OBSTETRI
a. riwayat menstruasi
- Menarche,umur :_______________ Siklus :teratur ( ) tidak ( )
- banyaknya :_______________ Lamanya :_______________
- HPHT :_______________ keluhan :_______________

b. riwayat kehamilan , persalinan ,nifas yang lalu

Anak ke Kehamilan persalinan Komplikasi nifas Anak

Umur perdarah
no tahun penyulit jenis penolong penyulit laserasi infeksi jenis BB pj
kehamilan an

c. genogram

1 Antenatal form.erp
 C. kehamilan sekarang :
diagnosa :______________________________________
imunisasi : TT 1 sudah belum
TT 2 sudah belum
ANC berapa kali ?___________________________________
Keluhan semasa hamil :
______________________________________________________________
______________________________________________________________
_____________

Pengobatan selama hamil : ya ya tidak

Pergerakan janin ya tidak sejak
usia____________

Rencana perawatan bayi ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain lain

Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi
o breast care :____________________________________
o perineal :____________________________________
o nutrisi :____________________________________
o senam Nifas :____________________________________
o KB :____________________________________
o Menyusui :____________________________________

1. riwayat lingkungan
 kebersihan :______________________________________
 bahaya :__________________________________
 lainnya sebut :______________________________________
2. aspek psikososial
a. persepsi ibu setelah bersalin
_____________________________
b. apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap
kehidupan sehari-hari? Bila ya bagaimana
______________________________
______________________________
c. ibu tinggal dengan siapa?_____________________________
d. siapa orang yang terpenting bagi ibu____________________
e. sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini
_________________________________________________
f. sikap anggota keluarga terhadap keadaan saai ini
_________________________________________________

2 Antenatal form.erp
 g. kesiapan mental menjadi ibu __________________________

3. kebutuhan dasar khusus

1. pola nutrisi
 frekwensi makan____________________x/hari
 nafsu makan
jelaskan_________________________________________
 jenis makanan rumah______________________________
 makanan yang tidak disukai / alergi / pantangan
________________________________

2. pola eliminasi
BAK :
Frekwensi_________________________
Warna____________________________
Keluhan___________________________
BAB
Frekwensi_________________________
Warna____________________________
Konsistensi________________________
Bau______________________________
Keluhan___________________________

3. pola personal hygiene

a. mandi
frekwensi___________________/ hari
sabun ( ) ya ( ) tidak

b. oral hygiene
frekwensi___________________/ hari
waktu : ( ) pagi ( ) siang ( ) setelah
makan

c. cuci rambut
frekwensi__________________/ hari
shampoo ( ) ya ( ) tidak

4. po;la istirahat tidur

lama tidur :________________jam/ hari
kebiasaan sebelum tidur :____________________________
keluhan__________________________________________

3 Antenatal form.erp
 5. pola aktivitas dan latihan
kegiatan dalam
pekerjaan:________________________________
waktu bekerja______________________________________
olah raga_________________________________________
frekwensi_________________________________________
kegiatan waktu luang :______________________________
keluhan dalam aktifitas :_____________________________

6. pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

merokok :___________________
minuman keras :___________________
ketergantungan obat:__________________

4. pemeriksaan fisik
Keadaan umum :______________ Kesadaran :______________
Tekanan darah :______________ Nadi :______________
Respirasi :______________ Suhu :______________
Berat badan :______________ Tinggi badan :______________

Kepala : bentuk_________________________________
:keluhan_________________________________

mata
 kelopak mata_____________________________
 gerakan mata_____________________________
 konjungtiva_______________________________
 sclera____________________________________
 akomodasi________________________________
 lainnya sebut______________________________

hidung
 reaksi alergi_______________________________
 sinus_____________________________________
 lainnya sebut_______________________________

mulut dan tenggorokan

 gigi geligi_________________________________
 kesulitan menelan___________________________
 lainnya sebut______________________________

4 Antenatal form.erp
 dada dan axila
 mammae membesar ( ) ya ( ) tidak
 areola mammae___________________________
 papilla mammae___________________________
 colostrums_______________________________
pernafasan
 jalan nafas________________________________
 suara nafas________________________________
 mengguanakan otot Bantu nafas_______________
 lainnya sebut______________________________

sirkulasi jantung
 kecepatan denyut apical_____________________
 irama____________________________________
 kelainan bunyi jantung_______________________
 sakit dada_________________________________
 lainnya sebut______________________________

Abdomen
 membesar______________________________
 linea & striae___________________________
 luka bekas operasi_______________________
 Leopold I______________________________
 Leopold II______________________________
 Leopold III______________________________
 Leopold IV______________________________
 Denyut jantung janin_______________________
 Kontraksi______________________________
 Lain sebutkan___________________________

Genitourinary
 keputihan_______________________________
 Pap Smear______________________________
 Lain sebutkan____________________________

ekstemitas (integumen / muskuloskeletal)

 Turgor kulit_____________________________
 Warna kulit_____________________________
 Kontraktur ekstremitas_____________________
 Kesulitan pergerakan_______________________
 Lain sebutkan_____________________________

5 Antenatal form.erp
 Data penunjang
1. laboratorium________________________________
2. USG______________________________________
3. rontgen____________________________________
4. terapi yang didapat___________________________

data tambahan
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

_____________________
pemeriksa,

6 Antenatal form.erp
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

7 Antenatal form.erp
 B. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS)

8 Antenatal form.erp
III. RENCANA TINDAKAN
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN

IV. TINDAKAN KEPERAWATAN

9 Antenatal form.erp
 TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

10 Antenatal form.erp
V. EVALUASI
TANGGAL JAM EVALUASI PARAF

11 Antenatal form.erp